I. MOLA HYDATIDOSA
Mola hydatidosa adalah tumor yang jinak (benigna) dari chorion.
Kejadian :
Mola hydatidosa adalah penyakit wanita dalam masa reproduksi tetapi kalau terjadi kehamilan pada wanita yang berumur lenih dari 45 tahun, kehamilan mola 10 x lebih besar dibandingkan dengan gravidae antara 20 – 40 tahun.
Patologi :
Sebagian dari vlli berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih. Biasanya tidak ada janin, hanya pada mola partialis kadang-kadang ada janin.
Gelembung itu sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh cavum uteri.
Di bawah mikroskop nampak degenerasi hydropik dari stroma jonjot, tidak adanya pembuluh darah dan poliferasi trofoblast. Pada pemeriksaan kromosom didapatkan poliploidi dan hampir pada semua kasus mola susunan sex kromatin adalah wanita.
Gejala-gejala :
Pada pasien dengan amnenorrhoe terdapat :
• Perdarahan kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak. Karena perdarahan ini pasien biasanya anaemis.
• Rahim lebih besar dari pada sesuai dengan tuanya kehamilan.
• Hyperemesis lebih sering terjadi, lebih keras dan lebih lama.
• Mungkin timbul preeklamsia atau eklamsia. Terjadinya preeklamsia atau eklamsia sebelum minggu ke 24 menunjuk ke arah mola hydatidosa.
• Tidak ada tanda-tanda adanya janin ; tidak ada balotemen, tidak ada bunyi jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada Rontgen foto.
• Kadar gonadotropin chorion tinggi dalam darah dan air kencing.
Diagnosis :
Diagnosa baru pasti kalau kita melihat lahirnya gelembung-gelembung mola. Sudah dikemukakan bahwa uterus pada mola hydatidosa tumbuh lebih cepat daripada kehamilan biasa ; pada uterus yang yang besar ini tidak terdapat tanda-tanda adanya janin di dalamnya, seperti balottemen pada palpasi, gerak janin pada auskultasi, adanya kerangka janin pada pemeriksaan Rontgen, dan adanya denyut jantung pada ultrasonografi. Perdarahan merupakan gejala yang sering ditemukan.
Kadar hCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Ultrasonografi (B-Scan) memberi gambaran yang khas mola hydatidosa.
Penanganan Mola Hydatidosa :
Berhubungan dengan kemungkinan, bahwa mola hydatidosa menjadi ganas, maka terapi yang terbaik pada wanita dengan usia yang sudah lanjut dan sudah mempunyai jumlah anak yang diingini, ialah histerektomi. Akan tetapi pada wanita yang masih menginginikan anak, maka setelah diagnosis mola dipastikan, dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan disertai dengan pemberian infus oksitosin intravena. Sesudah itu dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus ; kerokan perlu dilakukan hati-hati berhubungan dengan bahaya perforasi.
Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya itu dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam, agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong, dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu, makin perlu untuk waspada terhadap kemungkinan keganasan.
Sebelum mola dikeluarkan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan Rontgen paru-paru untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat tersebut.
Setelah mola dikeluarkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista ini yang tumbuh karena pengaruh hormonal, kemudian mengecil sendiri.
II. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri.
Kehmilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa. Tempat kehamilan yang normal ialah dalam uteri. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam serviks, pars interstitialis tubae atau dalam tanduk rudimenter rahim.
Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.
Patologi :
Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 kemungkinan :
• Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini sering kali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat ;
• Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di kavum Douglasi, dan menyebabkan hematokele retrouterina. Pada peristiwa ini yang terkenal dengan nama abortus tuba, ovum untuk sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari ostrium tuba abdominalis. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan pada ampulla ; darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
• Trofoblast dan villus korialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini yang sering terjadi pada kehamilan di isthmus.
III. PLASENTA PREVIA
Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6% dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas peritnatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup (sarwono prawirodiharjo).
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada Segmen Bawah Rahim (SBR), sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Rustam : 327). Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.
Jenis plasenta previa:
1. Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta.
2. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir tertutup plasenta.
3. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
4. Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir.
Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Plasenta previa terjadi kira-kira 1 diantara 200 persalinan.
Etiologi :
Plasenta previa pada primigravida yang berumur > 35 Tahun , 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur < 25 Tahun.
Plasenta previa dapat terjadi pada :
1. Keadaan endometrium yang belum matang dan plasenta lebih besar dan tipis
2. Diperkirakan terdapat definisi endometrium dan desi dua pada segmen atau uterus, sehingga plasenta akan meluas dan mendapatkan suplai darah. Hal ini didapatkan pada multipara dengan jarak kehamilan yang pendek dan endometrium hipoplastis yaitu menikah dan hamil pada usia yang masih sangat muda.
3. Endometrium memiliki cacat karena bekas persalinan yang berulang-ulang, kurretage manula plasenta dan bekas operasi.
4. Pada korpus luteum yang bereaksi lambat disebabkan karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
5. Adanya tumor seperti myoma uteri dan polip endometrium.
6. Dan terkadang plasenta previa ini terjadi karena keadaan malnutrisi.
Gambaran klinik :
1. Perdarahan tanpa rasa nyeri
2. Darah berwarna merah segar
3. Bagian terbawah janin belum masuk PAP (pintu atas panggul)
4. Kelainan letak plasenta
Tanda utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa alasan tanpa rasa nyeri, biasanya timbul pada bulan ketujuh dan kepala janin tinggi dimana kepala tidak dapat mendekati pintu letak lintang, perdarahan timbul tanpa sebab apapun dan berulang secara tiba-tiba dan lebih banyak mangeluarkan darah dari sebelumnya. Maka sesegera mungkin pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan.
Penanganan :
Prinsip dasar penanganan :
Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas untuk melakukan transfusi darah & operasi.
1. Penanganan pasif
a. Jika perdarahan diperkirakan tidak membahayakan
b. Janin masih premature dan masih hidup
c. Umur kehamilan kurang dari 37 Minggu
d. Tafsiran berat janin belum sampai 2500 gram
e. Tanda persalinan belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik.
f. Tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam (VT)
g. Tangani anemia
h. Untuk menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin & hematokrit secara berkala, dari pada memperkirakan banyaknya darah yang hilang pervaginam.
Tujuan penanganan pasif : Pada kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas. Pada penanganan pasif ini tidak akan berhasil untuk angka kematian perinatal pada kasus plasenta previa sentralis.
2. Penanganan aktif
a. Perdarahan di nilai membahayakan
b. Terjadi pada kehamilan lebih dari 37 Minggu
c. Tafsiran berat janin lebih dari 2500 gram tanda persalinan sudah mulai
d. Pemeriksaan dalam boleh dilakukan di meja operasi.
Terdapat 2 pilihan cara persalinan :
1) Persalinan pervaginam
Bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta & bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung. Sehingga perdarahan berhenti.
Dilakukan dengan cara :
Pemecahan selaput ketuban karena
• Bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah
• Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus sehingga pelepasan plasenta dapat dihindari.
2) Pemasangan Cunam Willett dan versi Braxton Hiks
Seksio sesarea. Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
IV. SOLUSIO PLASENTA
Solusio plasenta ialah pelepasan placenta sebelum waktunya dari tempat implantasinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam disidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplsenter.
Hematoma dapat semakin membersar kearah pinggir plasenta sehingga jika amniok horion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar), sebaiknya apabila amniokhorion tidak terlepas. Perdarahan tertampung dalam uterus (perdarahan tersembunyi).
Etiologi :
Sebab primer solusio plasenta belum jelas tapi diduga bahwa penyebabnya adalah :
1. Hipertensi assentiaus atau pre eklamsi, dekompresi uterus mendadak
2. Tali pusat yang pendek, anomali atau tumor uterus defisiensi gizi
3. Trauma, merokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan kokain
4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
5. Uterus yang sangat mengecil (hydromnion gemeli) obstruksi vena kavo inferior dan vena ovarika
Disamping itu juga ada pengaruh terhadap :
1. Umur lanjut
2. Multiparitas
3. Defisiensi ac. Folicum
Diagnosis :
Prognosa untuk anak pada solusio plasenta yang berat adalah buruk ; kematian anak 90%.
Untuk ibu solusio plasenta juga merupakan keadaan yang berbahaya tapi dengan persediaan darah yang cukup dan management yang baik kematian di luar negeri dapat ditekan sampai 1 %.
Prognosa antaranya tergantung pada : besarnya bagian plasenta yang terlepas, banyaknya perdarahan, beratnya hypofibrinogenaemi, ada atau tidak adanya toxaemi, apakah perdarahan nampak atau tersembunyi dan lamanya keadaan solusio berlangsung.
Pengobatan :
1. Umum
• Pemberian darah yang cukup
• Pemberian O2
• Pemberian antibiotica
• Pada shock yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi
2. Khusus
• Terhadap hypofibrinogenaemi
• Untuk merangsang diurese : Mannit, Mannitol.
3. Obstetris
Pimpinan persalinan pada solutio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam.
Alasan ialah :
• Bagian plasenta yang terlepas meluas.
• Perdarahan bertambah.
• Hypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah.
Jumat, 25 Maret 2011
Retensio Plasenta, Atonia Uteri dan Robekan Jalan Lahir
RETENSIO PLASENTA
A. Pengertian Retensio Plasenta
Retensio Plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, hal. 300).
Retensio Plasenta adalah tertahannya plasenta atau belum lahirnya plasenta liingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178).
Recensio Plasenta adalah plasenta belum labir 1/2 jam sesudah anak lahir (Obstetri Patologi, hal. 234).
B. Jenis-Jenis Retensio Plasenta
1. Plasenta Adhesiva
adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
2. Plasenta Akreta
adalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium.
3. Plasenta Inkreta
adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetnum.
4. Plasenta Perlireta
adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
5. Plaserita Inkarserata
adalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri.
C. Etiologi
1. Fungsional
• His kurang kuat
• Plasenta sulit terlepas, karena :
Tempatnya : insersi di sudut tuba
Bentuknya : plasenta membranacea, plasenta anularis
Ukurannya : plasenta yang sangat kecil
Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut di atas disebut plasenta adhesiva.
2. Patolog – Anatomis
Plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta (Obstetri Patologi, hal 236).
D. Retensio Plasenta dan Plasenta Manual
Plasenta manual merupakan tindakan operasional kebidanan untuk melahirkan plasenta. Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :
1. Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta.
2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3. Retensio plasenta tanpa perdarahan diperkirakan :
• Darah penderita terlalu banyak hilang.
• Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.
• Kernungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
4. Plasenta manual dengan segera dilakukan :
• Terdapat riwayat perdarahan post partum berulang.
• Terjadi perdarahan post partum melebihi 400cc.
• Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
• Plasenta belum lahir setelah menunggu 1/2 jam.
E. Terapi Retensio Plasenta
Jika plasenta dalam waktu setengah jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala-gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan plasenta manual. Telah dijelaskan bahwa jika ada perdarahan banyak, maka mungkin plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu, tetapi dalam hal ini atas indikasi perdarahan, bukan atas indikasi retensio plasenta.
F. Plasenta Manual
Teknik :
• Sebaiknya dengan narkosa-untuk mengurangi sakit dan menghindari syok.
• Tangan kiri melebarkan genetalia eksterna, tangan kanan dimasukkan secara obstetris sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat.
• Tepi plasenta dilepaskan dengan bagian ulnar tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
• Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta.
• Dilakukan eksplerasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya.
qKontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika.
• Perdarahan diobservasi.
G. Komplikasi Tindakan Plasenta Manual
Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
• Terjadi perforasi uterus.
• Terjadi infeksi : terdapat sisa plasenta atau membran dan bakteria terdorong ke dalam rongga rahim.
• Terjadi perdarahan karena atonia uteri.
• Untuk memperkecil komplikasi dapat dilakukan tindakan profilaksis dengan :
o Memberikan uterotonika intramuskular atau intravena.
o Memasang tamporiade uterovaginal.
o Memberikan antibiotika.
o Memasang infus.
o Persiapan transfusi darah.
ATONIA UTERI
A. Pengertian Atonia Uteri
Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002)
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
B. Faktor Penyebab :
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
C. Gejala Klinis:
1. Uterus tidak berkontraksi dan lunak
2. Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
D. Pencegahan atonia uteri.
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.
Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.
E. Penanganan Atonia Uteri;
1. Penanganan Umum
• Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
• Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
• Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
• Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik.
• lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM.
• Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
• Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
• Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:
• Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
• Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
F. Penanganan Khusus
1. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
2. Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.
3. Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
4. Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
5. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
Jika perdarahan terus berlangsung: Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati. Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan, lakukan:
Kompresi bimanual internal atau Kompresi aorta abdominalis. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI,Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama sesama kala empat. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:
• Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.
• Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.
G. Manajemen Atonia Uteri ( Penatalaksanaan)
1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
2. Masase dan kompresi bimanual
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)
• Jika uterus berkontraksi
Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera
• Jika uterus tidak berkontraksi maka :
Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
o Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
o Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI
Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala IV. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
H. Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.
ROBEKAN JALAN LAHIR
A. Pengertian
B. Sebab – sebab terjadinya perlukaan jalan lahir antara lain :
1. Kesalahan sewaktu memimpin persalinan
2. Persalinan operatif melalui vagina seperti ekstraksi vacuum atau trauma akibat alat – alat yang dipakai
3. Perlukaan jalan lahir yang terjadi karena disengaja, seperti episiotomi
C. Klasifikasi
Adapun perlukaan jalan lahir dapat terjadi pada :
1. Robekan perineum spontan maupun episiotomi
a) Etiologi
• Kepala janin terlalu cepat lahir
• Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
• Sebelumnya pada perinemum terdapat banyak jaringan parut
• Pada keadaan dengan distosia bahu
b) Tingkatan lacerasi berdasarkan luasnya robekan :
• Derajat 1 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum
• Derajat 2 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum
• Derajat 3 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum, otot spingter ani eksternal
• Derajat 4 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum, otot spingter ani eksternal, dinding rectum anterior.
Keterangan untuk derajat 3 dan 4 segera dirujuk, karena memerlukan teknik dan prosedur khusus.
c) Penatalaksanaan
• Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasikan laserasi dan sumber perdarahan
• Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
• Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
• Lakukan penyatuan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator
2. Perlukaan Vulva
a) Robekan vulva
Jika diperiksa sering terlihat robekan – robekan kecil pada labium mius, vestibulun atau belakang vulva. Jika robekan tidak menimbulkan perdarahan banyak, tidak perlu dilakukan tindakan – tindakan apa – apa tetapi jika luka robekan agak besar dan banyak berdarah, perlu dilakukan penghentian perdarahan dan penjahitan luka robekan.
b) Hematona vulva
• Etiologi
o Robeknya pembuluhdarah, terutama vena yang terletak di bawah kulit alat kelamin luar dan selaput vagina
o Pecahnya varises yang terdapat dinding vagina dan vulva
• Diagnosis
Daerah hematona akan terlihat bagian yang lembek, membengkak dan perubahan warna kulit di daerah hematona disertai nyeri tekan
• Penanganan
o Pada hematona yang kecil, cukup dilakukan pengompresan
o Jika hematona makin membesar dan disertai tanda – tanda anemia, presyok, maka perlu segera dilakukan pengosongan dan hematona tersebut
3. Robekan Dinding Vagina
a) Etiologi
• Persalinan dengan luram
• Ekstrasi batang
• Ekstrasi Vakum
• Reposisi presentasi kepala janin
b) Komplikasi
Perdarahan dan infeksi
c) Penanganan
• Pada luka robek yang kecil, tidak perlu penanganan khusus.
• Pada luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan
4. Robekan Serviks
a) Etiologi
• Partus presipitatus
• Trauma karena pemakaian alat – alat operasi
• Melahirkan kepala janin pada tetsu secara paksa padahal pembuatan serrvik belum lengkap
• Partus lama
b) Komplikasi
• Perdarahan
• Syok, bahkan kematian dan inkompetensi serviks
c) Penanganan
• Jepit klein ovum ada ke-2 biji sisi partio yang robek, sehingga perdarahan dapat segera dihentikan
• Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan dimulai dari ujung atas robekan kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
• Setelah tindakan, periksa TTV, CU, TFC dan perdarahan
• Beri antibiotik profilaksi, kecuali bila jelas ditemui tanda – tanda infeksi
5. Ruptor Uteri
a) Faktor Predisposisi
• Multi paritas
• Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepat
• Kelainan letak dan implantasi plasenta
• Kelainan bentuk uterus
• Hidramnion
b) Jenis
• Ruptura Uteri Spontan
Adalah dapat terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu persalinan, misalnya : kelainan letak dan presentasi janin, panggul sempit
• Ruptura Uteri Traumatik
Terjadi karena adanya ruda paksa pada uterus, misalnya : versi ekstraksi plasenta manual
• Ruptura Uteri Jaringan Parut
Terjadi karena adanya locus mnoris pada dinding uterus sebagai, akibat bekas sebelumnya, Misal : parut bekas secar
c) Gejala
• Biasanya didahului oleh his yang kuat dan uterus menerus rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, nadi dan pernafasan cepat
• Setelah terjadi rupture uteri dijumpai gejala-gejala seperti syok, perdarahan, pucat, nadi cepat, tekanan darah turun
• Jika kejadian rupture uteri telah lama, akan timbul gejala-gejala mekanisme
d) Penanganan
• Laparatomi
• Histerektomi
A. Pengertian Retensio Plasenta
Retensio Plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, hal. 300).
Retensio Plasenta adalah tertahannya plasenta atau belum lahirnya plasenta liingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178).
Recensio Plasenta adalah plasenta belum labir 1/2 jam sesudah anak lahir (Obstetri Patologi, hal. 234).
B. Jenis-Jenis Retensio Plasenta
1. Plasenta Adhesiva
adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
2. Plasenta Akreta
adalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium.
3. Plasenta Inkreta
adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetnum.
4. Plasenta Perlireta
adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
5. Plaserita Inkarserata
adalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri.
C. Etiologi
1. Fungsional
• His kurang kuat
• Plasenta sulit terlepas, karena :
Tempatnya : insersi di sudut tuba
Bentuknya : plasenta membranacea, plasenta anularis
Ukurannya : plasenta yang sangat kecil
Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut di atas disebut plasenta adhesiva.
2. Patolog – Anatomis
Plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta (Obstetri Patologi, hal 236).
D. Retensio Plasenta dan Plasenta Manual
Plasenta manual merupakan tindakan operasional kebidanan untuk melahirkan plasenta. Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :
1. Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta.
2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3. Retensio plasenta tanpa perdarahan diperkirakan :
• Darah penderita terlalu banyak hilang.
• Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.
• Kernungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
4. Plasenta manual dengan segera dilakukan :
• Terdapat riwayat perdarahan post partum berulang.
• Terjadi perdarahan post partum melebihi 400cc.
• Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
• Plasenta belum lahir setelah menunggu 1/2 jam.
E. Terapi Retensio Plasenta
Jika plasenta dalam waktu setengah jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala-gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan plasenta manual. Telah dijelaskan bahwa jika ada perdarahan banyak, maka mungkin plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu, tetapi dalam hal ini atas indikasi perdarahan, bukan atas indikasi retensio plasenta.
F. Plasenta Manual
Teknik :
• Sebaiknya dengan narkosa-untuk mengurangi sakit dan menghindari syok.
• Tangan kiri melebarkan genetalia eksterna, tangan kanan dimasukkan secara obstetris sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat.
• Tepi plasenta dilepaskan dengan bagian ulnar tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
• Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta.
• Dilakukan eksplerasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya.
qKontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika.
• Perdarahan diobservasi.
G. Komplikasi Tindakan Plasenta Manual
Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
• Terjadi perforasi uterus.
• Terjadi infeksi : terdapat sisa plasenta atau membran dan bakteria terdorong ke dalam rongga rahim.
• Terjadi perdarahan karena atonia uteri.
• Untuk memperkecil komplikasi dapat dilakukan tindakan profilaksis dengan :
o Memberikan uterotonika intramuskular atau intravena.
o Memasang tamporiade uterovaginal.
o Memberikan antibiotika.
o Memasang infus.
o Persiapan transfusi darah.
ATONIA UTERI
A. Pengertian Atonia Uteri
Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002)
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
B. Faktor Penyebab :
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
C. Gejala Klinis:
1. Uterus tidak berkontraksi dan lunak
2. Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
D. Pencegahan atonia uteri.
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.
Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.
E. Penanganan Atonia Uteri;
1. Penanganan Umum
• Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
• Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
• Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
• Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik.
• lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM.
• Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
• Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
• Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:
• Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
• Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
F. Penanganan Khusus
1. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
2. Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.
3. Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
4. Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
5. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
Jika perdarahan terus berlangsung: Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati. Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan, lakukan:
Kompresi bimanual internal atau Kompresi aorta abdominalis. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI,Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama sesama kala empat. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:
• Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.
• Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.
G. Manajemen Atonia Uteri ( Penatalaksanaan)
1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
2. Masase dan kompresi bimanual
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)
• Jika uterus berkontraksi
Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera
• Jika uterus tidak berkontraksi maka :
Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
o Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
o Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI
Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala IV. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
H. Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.
ROBEKAN JALAN LAHIR
A. Pengertian
B. Sebab – sebab terjadinya perlukaan jalan lahir antara lain :
1. Kesalahan sewaktu memimpin persalinan
2. Persalinan operatif melalui vagina seperti ekstraksi vacuum atau trauma akibat alat – alat yang dipakai
3. Perlukaan jalan lahir yang terjadi karena disengaja, seperti episiotomi
C. Klasifikasi
Adapun perlukaan jalan lahir dapat terjadi pada :
1. Robekan perineum spontan maupun episiotomi
a) Etiologi
• Kepala janin terlalu cepat lahir
• Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
• Sebelumnya pada perinemum terdapat banyak jaringan parut
• Pada keadaan dengan distosia bahu
b) Tingkatan lacerasi berdasarkan luasnya robekan :
• Derajat 1 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum
• Derajat 2 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum
• Derajat 3 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum, otot spingter ani eksternal
• Derajat 4 : Mukosa vagina, forchette posterior, kulit perineum, otot perinemum, otot spingter ani eksternal, dinding rectum anterior.
Keterangan untuk derajat 3 dan 4 segera dirujuk, karena memerlukan teknik dan prosedur khusus.
c) Penatalaksanaan
• Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasikan laserasi dan sumber perdarahan
• Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
• Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
• Lakukan penyatuan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator
2. Perlukaan Vulva
a) Robekan vulva
Jika diperiksa sering terlihat robekan – robekan kecil pada labium mius, vestibulun atau belakang vulva. Jika robekan tidak menimbulkan perdarahan banyak, tidak perlu dilakukan tindakan – tindakan apa – apa tetapi jika luka robekan agak besar dan banyak berdarah, perlu dilakukan penghentian perdarahan dan penjahitan luka robekan.
b) Hematona vulva
• Etiologi
o Robeknya pembuluhdarah, terutama vena yang terletak di bawah kulit alat kelamin luar dan selaput vagina
o Pecahnya varises yang terdapat dinding vagina dan vulva
• Diagnosis
Daerah hematona akan terlihat bagian yang lembek, membengkak dan perubahan warna kulit di daerah hematona disertai nyeri tekan
• Penanganan
o Pada hematona yang kecil, cukup dilakukan pengompresan
o Jika hematona makin membesar dan disertai tanda – tanda anemia, presyok, maka perlu segera dilakukan pengosongan dan hematona tersebut
3. Robekan Dinding Vagina
a) Etiologi
• Persalinan dengan luram
• Ekstrasi batang
• Ekstrasi Vakum
• Reposisi presentasi kepala janin
b) Komplikasi
Perdarahan dan infeksi
c) Penanganan
• Pada luka robek yang kecil, tidak perlu penanganan khusus.
• Pada luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan
4. Robekan Serviks
a) Etiologi
• Partus presipitatus
• Trauma karena pemakaian alat – alat operasi
• Melahirkan kepala janin pada tetsu secara paksa padahal pembuatan serrvik belum lengkap
• Partus lama
b) Komplikasi
• Perdarahan
• Syok, bahkan kematian dan inkompetensi serviks
c) Penanganan
• Jepit klein ovum ada ke-2 biji sisi partio yang robek, sehingga perdarahan dapat segera dihentikan
• Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan dimulai dari ujung atas robekan kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
• Setelah tindakan, periksa TTV, CU, TFC dan perdarahan
• Beri antibiotik profilaksi, kecuali bila jelas ditemui tanda – tanda infeksi
5. Ruptor Uteri
a) Faktor Predisposisi
• Multi paritas
• Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepat
• Kelainan letak dan implantasi plasenta
• Kelainan bentuk uterus
• Hidramnion
b) Jenis
• Ruptura Uteri Spontan
Adalah dapat terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu persalinan, misalnya : kelainan letak dan presentasi janin, panggul sempit
• Ruptura Uteri Traumatik
Terjadi karena adanya ruda paksa pada uterus, misalnya : versi ekstraksi plasenta manual
• Ruptura Uteri Jaringan Parut
Terjadi karena adanya locus mnoris pada dinding uterus sebagai, akibat bekas sebelumnya, Misal : parut bekas secar
c) Gejala
• Biasanya didahului oleh his yang kuat dan uterus menerus rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, nadi dan pernafasan cepat
• Setelah terjadi rupture uteri dijumpai gejala-gejala seperti syok, perdarahan, pucat, nadi cepat, tekanan darah turun
• Jika kejadian rupture uteri telah lama, akan timbul gejala-gejala mekanisme
d) Penanganan
• Laparatomi
• Histerektomi
Laporan Praktek
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tidak ada yang tahu dengan pasti kapan persalinan seorang wanita dimulai, namun ada sejumlah tanda bahwa persalinan akan segera dimulai.
Di minggu-minggu sebelum melahirkan, bayi akan turun ke bagian bawah perut ibu, sang ibu akan merasakan lebih banyak kontraksi, atau sang ibu merasakan sesuatu yang berbeda dalam hatinya jika dibandingkan dengan 8 bulan kehamilan sebelumnya. Tanda-tanda lain mungkin baru muncul 1 atau 2 hari sebelum persalinan. Feses ibu akan berubah, atau sedikit lendir berdarah akan keluar dari vaginanya. Kadang-kadang, bahkan air ketubannya ikut keluar.
Angka Kematian ibu melahirkan di Indonesia masih tergolong tinggi. Berdasarkan penelitian Woman Research Institute, angka kematian ibu melahirkan saat ini mencapai 307 per 100.000 kelahiran hidup. Di Indonesia, saat ini terdapat 13 provinsi yang angka kematian ibu melahirkannya tinggi. Salah satu penyebab kematian ibu hamil ketika melahirkan di antaranya adalah masih minimnya sarana dan prasarana bersalin termasuk tenaga medis yang memadai. Bila angka kematian ibu melahirkan tidak menurun, Indonesia akan gagal mencapai salah satu Tujuan Pembangunan Milenium yang ditetapkan PBB. Selain minimnya ketersediaan fasilitas dan tenaga medis yang memadai, pertolongan persalinan yang diberikan oleh petugas kesehatan terlatih terutama bidan yang belum merata, dan ini juga mempengaruhi meningkatnya angka kematian ibu melahirkan.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Memberikan pengetahuan bagi pembaca mengenai persalinan normal dan sebagai laporan pelengkap dalam penilaian pada mata kuliah Asuhan Persalinan Normal.
1.2.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan laporan ini adalah agar penulis mampu :
1) Melakukan pengkajian melalui pengumpulan data
2) Merumuskan diagnosa pada ibu bersalin
3) Melakukan rencana asuhan pada ibu bersalin
4) Melakukan evaluasi pada ibu bersalin
5) Melakukan pendokumentasian asuhan pada ibu bersalin
1.3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari laporan persalinan ini antara lain : Pengkajian tentang persalinan, merumuskan diagnosa, melakukan rencana asuhan pada ibu bersalin, dan melakukan pendokumentasian asuhan pada ibu bersalin. Pengkajian ini dilakukan pada Ny. A dengan diagnosa G2P1Ao hamil 38 minggu 2 hari di ruang kamar bersalin di RSAL Marinir Cilandak Jakarta Selatan.
1.4. Manfaat Laporan
Bagi mahasiswa meningkatkan kemampuan untuk melakukan asuhan persalinan normal dan untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan II.
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1. Pengertian Persalinan
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal dalam kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial bagi ibu dan keluarga. Peranan ibu adalah melahirkan bayinya, sedangkan peranan keluarga adalah memberikan bantuan dan dukungan pada ibu ketika terjadi proses persalinan. Dalam hal ini peranan petugas kesehatan tidak kalah penting dalam memberikan bantuan dan dukungan pada ibu agar seluruh rangkaian proses persalinan berlangsung dengan aman baik bagi ibu maupun bagi bayi yang dilahirkan.
Beberapa istilah yang berkaitan dengan persalinan sebagai berikut.
a. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir.
b. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Dengan demikian bisa dikatakan bahwa persalinan (labor) adalah rangkaian peristiwa mulia dari kenceng-kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri.
c. Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 24 minggu.
d. Delivery (kelahiran) adalah peristiwa keluarnya janin termasuk plasenta.
e. Gravida (kehamilan) adalah jumlah kehamilan termasuk abortus, molahidatidosa dan kehamilan ektopik yang pernah dialami oleh seorang ibu.
f. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu) berlangsung dalam waktu 18 – 24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
g. Spontan adalah persalinan terjadi karena dorongan kontraksi uterus dan kekuatan mengejan ibu.
2.2. Sebab-sebab Terjadinya Persalinan
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi.
a. Teori penurunan hormonal : 1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero – plasenter.
d. Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
• Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
• Amniotomi : pemecahan ketuban.
• Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.
2.3. Proses Terjadinya Persalinan
Beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan adalah:
a. Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan dalam batas tertentu setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
b. Teori Penurunan Progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu.
c. Teori Oksitosin Internal
Perubahan keseimbangan esterogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai
d. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga persalinan dapat dimulai (hasil konsepsi dikeluarkan)
e. Teori Hipotalamus Pituitari Dan Glandula Suprarenal
• Teori ini menunjukkan kehamilan dengan anensefal sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. (Linggin, 1973)
• Nolpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci berlangsung lama
• Dari percobaan tersebut dapat disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus pituitari dengan mulainya persalinan
• Glandula Suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan
2.4. Tanda-tanda Terjadinya Persalinan
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
a. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).
Tanda-tanda in-partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur, yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
b. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
2.5. Tahapan – tahapan dalam Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala :
a. KALA I ( Kala Pembukaan )
• Fase Laten
Servik berdilatasi kurang dari 4 cm, berlangsung 7 – 8 cm.
• Fase Aktif
Periode Akselerasi
Pembukaan menjadi 4 cm berlangsung 2 jam
Periode Dilatasi Maksimum (Steady)
Pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm, berlangsung 2 jam.
Periode Deselerasi
Pembukaan menjadi 10 cm / lengkap dalam waktu 2 jam
b. KALA II ( Kala Pengeluaran )
• Awal (Non Ekspulsi)
Servik membuka lengkap (10 cm),penurunan kepala berlanjut, belum ada untuk meneran
• Akhir (Ekspulsi)
Servik membuka lengkap (10 cm) bagian terbawah telah mencapai dasar panggul ibu terasa ingin meneran
Gejala dan tanda kala II persalinan :
• Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
• Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya
• Perineum menonjol
• Vulva – vagina dan spingter ani membuka
• Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
c. KALA III ( Kala Uri / Placenta )
Dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.
Manajemen Aktif Kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.
Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala III :
• Persalinan kala III yang lebih singkat
• Mengurangi jumlah kehilangan darah
• Mengurangi kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama :
• Pemberian suntikan Oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
• Melakukan penegangan tali pusat terkenddali
• Masase fundus uteri
d. KALA IV
Dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum.
Setelah plasenta lahir :
• Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat
• Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Sebagai contoh, hasil pemeriksaan ditulis : “dua jari di bawah pusat”.
• Perkiraan kehilangan darah secara keseluruhan
• Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum
• Evaluasi keadaan umum ibu
• Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
Catatan :
WHO / UNICEF / IVACG Task Force, 2006 merekomendasikan pemberian 2 dosis vitamin A 200.000 IU dalam selang waktu 24 jam pada ibu pasca persalinan untuk memperbaiki kadar vitamin A pada ASI dan mencegah terjadinya lecet puting susu. Selain itu suplementasi vitamin A akan meningkatkan daya tahan ibu terhadap infeksi perlukaan atau laserasi akibat proses persalinan.
2.6. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Ibu Bersalin
2.6.1. Anamnesis
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :
• Nama, umur dan alamat
• Gravida dan para
• Hari pertama haid terakhir
• Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
• Riwayat alergi obat-obatan tertentu
• Riwayat kehamilan sekarang :
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin).
Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya : perdarahan, hipertensi, dll)?
Kapan mulai kontraksi?
Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi?
Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?
Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban? Apakah kental atau encer? Kapan saat selaput ketuban pecah? (periksa perineum ibu untuk melihat air ketuban di pakaiannya).
Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah segar per vaginam? (periksa perineum ibu untuk melihat darah segar atau lendir bercampur darah di pakaiannya).
Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?
Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?
• Riwayat kehamilan sebelumnya :
Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau forseps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklamsia / eklamsia, perdarahan pascapersalinan)?
Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?
Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan / persalinan sebelumnya?
• Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dll).
• Masalah medis saat ini (sakit kepla, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan darahnya dan protein urine ibunya.
• Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.
Dokumentasikan semua temuan. Setelah anamnesis lengkap, lakukan pemeriksaan fisik.
2.6.2. Pemeriksaan fisik
Bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diramu/diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Jelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan, diperiksa dan tujuannya. Anjurkan mereka untuk bertanya dan jawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik :
• Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
• Tunjukkan sikap ramah dan sopan, tenteramkan hati dan bantu ibu agar merasa nyaman. Minta ibu menarik nafas perlahan dan dalam jika ia merasa tegang / gelisah.
• Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu, periksa jumlah urine dan adanya protein dan aseton dalam urine).
• Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan cairan tubuh.
• Nilai tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan).
• Penilaian tekanan darah dan nadi ibu, lakukan pemeriksaan itu di antara dua kontraksi.
• Lakukan pemeriksaan abdomen.
• Lakukan periksa dalam.
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
• Menentukan tinggi fundus uteri.
• Memantau kontraksi uterus.
• Memantau denyut jantung janin.
• Menentukan presentasi.
• Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta ibu untuk menekukkan lututnya. Jika ibu gugup, beri bantuan agar ia memperoleh rasa nyaman dengan minta ibu untuk menarik nafas dalam berulang-kali. Jangan biarkan ibu dalam posisi telentang dalam waktu lebih dari sepuluh menit.
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi 2 kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan stetoskop pinnards atau Doppler untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung janin permenit, gunakan jarum detik pada jam dinding atau jam tangan. Tentukan titik tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat.
Tip : jika DJJ sulit untuk ditemukan lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan lokasi punggung bayi. Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah didengar melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi.
Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari 1 kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali permenit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali permenit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk segera dirujuk.
d) Menentukan presentasi
Untuk menentukan presentasi (bagian terbawah) bayi :
• Berdiri disamping dan menghadap kearah kepala ibu (minta ibu mengangkat tungkai atas dan menekukkan lutut).
• Untuk menentukan apakah presentasinya dalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat teraba keras berbatas tegas dan mudah digerakkan (bila belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relatif lebih besar, dan sulit terpegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari kepala atau di identikkan sebagai bokong.
• Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan (hati-hati dan mantap), pegang bagian terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen (diatas simfisis pubis) ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi.
• Jika bagian terbawah janin belum masuk ke rongga panggul maka bagian tersebut masih dapat digerakkan. Jika telah memasuki rongga panggul maka bagian terbawah janin sulit atau tidak dapat digerakkan lagi.
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher). Selain itu cara penilaian diatas (bila dilakukan secara benar) dapat memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasil sama baiknya dengan hasil periksa dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan.
Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada diatas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan 5 jari tangan pemeriksa (perlimaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba) menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk kedalam rongga panggul.
Penurunan bagian terbawah dengan metode 5 jari (perlimaan) adalah :
• 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis.
• 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul.
• 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul.
• 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan).
• 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul.
• 0/5 jika bagian terbawah janin jika sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan dari seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.
Merujuk pada kasus primigravida, inpartu kala I fase aktif dengan kepala janin masih 5/5 dimana kondisi ini patut diwaspadai sebagai kondisi yang tidak lazim.
Alasannya adalah pada kala I persalinan, kepala seharusnya sudah masuk ke dalam rongga panggul. Bila ternyata kepala memang tidak dapat turun, mungkin bagian terbawah janin (kepala) terlalu besar dibandingkan dengan diameter pintu atas panggul. Mengingat bahwa hal ini patut diduga sebagai disproporsi kepala panggul (CPD) maka sebaiknya ibu dapat melahirkan di fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan untuk melakukan operasi seksio sesaria sebagai antisipasi apabila terjadi persalinan macet (disproporsi). Penyulit lain dari posisi kepala diatas pintu atas panggul adalah tali pusat menumbung yang disebabkan oleh selaput ketuban yang disertai turunnya tali pusat.
Periksa Dalam
Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan. Tentramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk :
1) Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung dan selimut.
2) Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).
3) Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.
4) Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT / larutan antiseptik. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja).
5) Periksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rektum, atau luka parut di perineum.
6) Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan per vaginam atau mekonium :
a. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam.
b. Jika ketuban sudah pecah lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ :
b.1. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan pemantauan DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin, lakukan ujukan segera.
b.2. Jika mekonium kental, bila DJJ dan rujuk segera.
b.3. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi.
7) Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan (hati-hati) jari telunjuk yang diikuti dengan jari tengah. Dengan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi (merobeknya). Alasannya : amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan resiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin.
8) Nilai vagina. Luka prut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomi sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan pada saat kelahiran bayi.
9) Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
10) Pastikan tali pusat / bagian-bagian terkecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam jika teraba maka ikutilah langkah-langkah gawat darurat dan segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai.
11) Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan) untuk menentukan kemajuan persalinan.
12) Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun ubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir.
13) Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan kedalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit.
14) Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.
15) Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
16) Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.
2.6.3. Mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
Ketika anamnesis dan pemeriksaan telah lengkap :
a) Catat semua temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dan lengkap.
b) Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah inpartu, tahapan dan fase persalinan. Jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm, berarti ibu berada dalam fase laten kala I persalinan dan perlu penilaian ulang 4 jam kemudian. Jika pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm maka ibu berada dalam fase aktif kala I persalinan sehingga perlu dimulai pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.
c) Tentukan ada atau tidaknya masalah atau penyulit yang harus ditata laksana secara khusus.
d) Setiap kali selesai melakukan penilaian, lakukan kajian data yang terkumpul, dan buat diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosis.
e) Jelaskan temuan, diagnosis dan rencana penatalaksanaan kepada ibu dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan yang akan diberikan.
2.7. Perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obat esensial untuk Asuhan Persalinan, kelahiran masa nifas segera dan bayi baru lahir
2.7.1. Benda yang harus tersedia pada setiap kelahiran
• Partus set (di dalam wadah stenlis yang berpenutup)
• 2 klem kocher (klem tali pusat)
• Gunting tali pusat
• Benang tali pusat atau klem plastik
• Kateter nelaton
• Gunting episiotomi
• Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ kocher
• 2 pasang sarung tangan DTT atau steril
• Kasa atau kain kecil (untuk membersihkan jalan nafas bayi)
• Gulungan kapas basah (menggunakan air DTT)
• Tabung suntik 2 ½ atau 5 ml dengan jarum IM sekali pakai
• Kateter penghisap De Lee (penghisap lendir) atau bola karet penghisap yang baru dan bersih
• 4 kain (bisa disiapkan oleh keluarga)
• 3 handuk atau kain untuk mengertingkan dan menyelimuti bayi (bisa disediakan oleh keluarga)
• Bahan-bahan
• Partograf (halaman depan dan belakang)
• Catatan kemajuan persalinan atau KMS Ibu Hamil
• Kertas kosong atau formulir rujukan yang digunakan di daerah tersebut
• Pena
• Termometer
• Pita pengukur
• Doppler atau leneck
• Jam yang mempunyai jarum detik
• Stetoskop
• Tensimeter
• Sarung tangan pemeriksa bersih (5 pasang)
• Sarung tangan DTT atau steril (5 pasang)
• Sarung tangan rumah tangga (1 pasang)
• Larutan klorin (Bayclin 5,25 % atau setara) atau klorin serbuk (kalsium hipoklorin 35 % atau setara
• Perlengkapan pelindung pribadi : masker, kacamata, dan alas kaki yang tertutup
• Sabun cuci tangan
• Deterjen
• Sikat kuku dan gunting kuku
• Celemek plastik atau gaun penutup
• Lembar plastik untuk alas tempat tidur ibu saat persalinan
• Kantong plastik (untuk sampah)
• Sumber air bersih yang mengalir
• Wadah untuk larutan klorin 0,5 % (bisa disediakan oleh keluarga)
• Wadah untuk air DTT (bisa disediakan oleh keluarga)
2.7.2. Perlengkapan resusitasi bayi baru lahir
• Balon resusitasi dan sungkup nomor 0 dan 1
• Lampu sorot
• Tempat resusitasi
2.7.3. Obat-obatan dan perlengkapan untuk asuhan rutin dan penatalaksanaan / penanganan penyulit
• 8 ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 ampul Oksitosin 2 ml U/ml) (simpan di dalam lemari pendingin dengan suhu 2 – 8oC)
• 20 ml Lidokain 1 % tanpa epinefrin atau 10 ml Lidokain 2 % tanpa epinefrin dan air steril atau cairan garam fisiologis (NS) untuk pengenceran
• 3 botol Ringer Laktat atau cairan garam fisiologis (NS) 500 ml
• Selang infus
• 2 tabung suntik 5 ml steril, sekali pakai dengan jarum IM
• Vitamin K1 ampul
• Salep mata Tetrasiklin 1 %
• 1 tabung suntik 10 ml steril, sekali pakai dengan jarum IM ukuran 22, panjang 4 cm atau lebih
2.7.4. Benda set jahit
• Pinset anatomi
• Pinset chirurgis
• Gunting benang
• 2 – 3 jarum jahit tajam (ukuran 9 dan 11)
• Benang chromic (satu kali pemakaian) ukuran 2,0 dan / atau 3,0
2.8. 58 Langkah APN
I. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
• Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
• Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
• Perineum tampak menonjol
• Vulva dan sfinger ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial unruk menolong persalinan dan menatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
• Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
• Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntuik steril sekali pakai di dalam partus set
3. Pakai celemek plastik
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
6. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntil)
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
• Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
• Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
• Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % (langkah 9)
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
• Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
9. Dekontaminasikan sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit)
• Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
• Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
• Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada
• Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
• Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
• Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
• Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
• Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
• Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
• Berikan cukup asuhan cairan per-oral (minum)
• Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
• Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam waktu 60 menit
V. PERSIAPKAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 - 6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali perlengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. PERSIAPKAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
• Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
• Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan atau poting di antara dua klem tersebut
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kesua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan tas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25. Lakukan penilaian (selintas) :
a. Apakah bayi menangis kuat dan / atau bernafas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)
26. Keringkan tubuh bayi
• Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat :
• Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut
• Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
• Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA
34. Pindahkan klem pada tal pusat hingga berjaraj 5 – 10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perutibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso – kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
• Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan plasenta
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso – kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso – kranial)
• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
a. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unti IM
b. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
c. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
d. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
e. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang danputar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
• Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasii sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uetrus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
• Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase
IX. MENILAI PERDARAHAN
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
• Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30 – 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10 – 15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
• Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan / pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
• Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
• Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
Evaluasi
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
• 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
• Setiap 15 menit pada 1 jam prtama pasca persalinan
• Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
• Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
• Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan
• Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 – 60 kali / menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)
Kebersihan dan keamanan
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV
BAB III
TINJAUAN KASUS
FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
No. Reg : 10. 16. 55
Nama Pengkaji : Intan Purnama Sari
Hari / Tanggal : Jumat / 25 Februari 2011
Waktu Pengkajian : 02.30
Tempat Pengkajian : RSMC Kamar Bersalin
KALA 1 Pukul 19.30
I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. H
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Bidan Pekerjaan : TNI AL Kapten
Marinir
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Kebidanan Pendidikan : Militer
Suku / Bangsa : Jawa Timur Suku/Bangsa : Jawa Timur
Alamat : Jl. Cipto 008/001 Malang Alamat : Jl. Cipto
008/001 Malang
Alamat kantor : Puskesmas kota pasuruan Alamat Kantor : Cilandak
No. Telp : 081252664406 No. Telp : 081252664406
b. Keluhan Utama Saat Masuk
Ibu mengeluh mules dan nyeri diperut dari arah belakang sampai kedepan dari pukul : 20.00.
c. Tanda-tanda Persalinan
Mules : Jarang Sejak tanggal : 24-02-2011 Pukul : 20.00
Frekuensi : 2 x/10 menit
Lokasi ketidaknyamanan : Punggung
d. Pengeluaran Pervaginam
Darah lendir : ada
Air ketuban : utuh
Darah : tidak ada
e. Riwayat Kehamilan sekarang
HPHT : 01-06-2010
ANC : 5 kali, tempat : Puskesmas oleh : Bidan
Kelainan / gangguan : tidak ada
f. Riwayat Imunisasi : TT lengkap
g. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
No Tgl/Thn Lahir Anak Usia Kehamilan Jenis Persalinan Tempat persalinan/Penolong Penyulit JK BB/PB Keadaan Anak Nifas
1.
2. 2008
Hamil ini 40 minggu normal Dokter Tidak ada L 3150/50 Baik baik
h. Pergerakan Janin dalam 24 jam : 20x / 24 jam
i. Makan dan Minum Terakhir : terakhir makan pukul 18.00, minum sejak jam 16.00 ± 500 cc
j. BAB / BAK terakhir : jam 19.00
k. Istirahat / Tidur : ± 7 jam
II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosional : stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 36,8o C
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Muka Oedema : tidak oedema
Mata Konjungtiva : berwarna merah muda
Sklera : berwarna putih
2. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
His : 2x dalam 10 menit lamanya 20 detik, kekuatan sedang, relaksasi baik, dan teratur.
TFU : 28 TBJ : 2480 gram
Palpasi Leopold I : teraba bulat, tidak berbalotemen (bokong)
Leopold II : kanan teraba padat memanjang (punggung)
Kiri teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)
Leopold III : teraba keras, bulat, berbalotemen.
Leopold IV : teraba 1/5 bagian
Auskultasi DJJ : 136 x / menit, teratur
3. Ekstremitas
Varices : - / -
Reflek Patella : - / -
Oedema : - / -
c. Pemeriksaan Genetalia
1. Pemeriksaan Genetalia Eksternal
Vulva : varices tidak ada, oedema tidak ada.
Vagina : Pengeluaran : tampak lendir darah
Anus : tidak ada hemoroid
2. Genetalia Interna
Pemeriksaan dalam
Dinding vagina : tidak ada benjolan
Portio : tipis, lunak, anteflexi
Pembukaan : 2 cm
Selaput ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
Posisi : UUK kanan depan
Moulage : tidak ada
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. USG : tidak ada
3. NST/CTG : tidak ada
III. ASSASMENT
G2P1A0 Hamil 38 minggu 2 hari inpartu kala I
Janin : Tunggal, hidup, intrauteri, presentasi kepala
Keadaan ibu dan janin baik.
IV. PENATALAKSANAAN (RENCANA, TINDAKAN, EVALUASI)
1. Memberikantahukan ibu bahwa kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik. Serta memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah 2 cm.
E : Ibu mengerti tentang keadaan ibu dan janin.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa persalinan dapat dilakukan secara normal.
E : Ibu sudah mengetahui dan mengerti dengan jelas akan proses persalinannya nanti.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap berdoa agar proses persalinan dapat berjalan dengan baik.
E : Ibu mengikuti saran bidan untuk berdoa.
4. Memberikan nutrisi dan hidrasi yang bertujuan untuk menambah tenaga ibu meneran.
E : Ibu telah diberikan makan dan minum.
5. Menjelaskan mengenai lingkungan kamar bersalin.
E :Ibu mengerti lingkungan kamar bersalin
6. Menganjurkan ibu untuk tetap mobilisasi agar proses penurunan kepala janin berlangsung lebih cepat.
E : Ibu bersedia mengikuti anjuran dari bidan.
7. Menjelaskan posisi yang aman dan nyaman untuk ibu.
E : Ibu mau mempelajari posisi yang akan digunakan nanti pada saat persalinan
8. Menjelaskan teknik mengurangi rasa nyeri.
E : ibu mengerti teknik mengurangi rasa nyeri
9. Menganjurkan ibu untuk miring dahulu sebelum bangun.
E : Ibu bersedia megikuti anjuran dari bidan
10. Menganjurkan keluarga utuk mendampingi selama persalinan.
E : Suami menemani selama proses persalinan sampai selesai
11. Menganjurkan ibu untuk BAK di kamar mandi.
E : Ibu mengerti untuk BAK di kamar mandi
12. Melakukan observasi His dan DJJ setiap 30 menit.
E : His dan DJJ terpantau setiap 30 menit
13. Menyiapkan perlengkapan untuk tindakan persalinan, seperti partus set, heckting set, dan perlengkapan lainnya yang dibutuhkan sesuai dengan standar APN.
E : Semua perlengkapan telah tersedia.
14. Melakukan penilaian kemajuan persalinan 4 jam kemudian.
15. Melakukan pendokumentasian
KALA II Pukul 00.15
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules yang semakin sering dan kuat, ingin mengedan bersamaan dengan terjadinya kontraksi dan ibu mengatakan adanya peningkatan tekanan pada anus.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8oC
His : 5 x/10 menit 45 detik
Periksa dalam : vagina : tidak ada tumor
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Selaput ketuban : robek
Ketuban : warna : jernih
Bau : bau amis khas ketuban
Kepala : Hodge III +
Posisi : UUK kanan depan
Tanda persalinan : pengeluaran lendir darah meningkat, perineum menonjol, vulvu membuka, pembukaan serviks lengkap, terlihat bagian kepala bayi melalui introitus vagina.
III. ANALISA
G2P1A0 Inpartu kala II
Janin : tunggal, hidup, intrauteri, presentasi kepala.
Keadaan ibu dan janin baik.
IV. PLANNING
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada Ibu dan menjelaskan bahwa pembukaan sudah lengkap.
E : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Membantu Ibu dalam mengambil posisi yang nyaman.
E : Ibu sudah menemukan posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk.
3. Menyiapkan partus set.
E : Partus set telah disiapkan
4. Mengajarkan Ibu untuk meneran yang benar, yaitu ketika ada kontraksi ibu merangkul kedua paha, mata melihat ke perut, gigi dirapatkan dan mata terbuka.
E :Ibu mengerti bersedia mengikuti saran dari Bidan
5. Memberikan dukungan dan semangat kepada Ibu pada saat meneren.
E :Telah memberikan dukungan dan semangat kepada Ibu
6. Kepala terlihat 5 – 6 cm di vulva, melakukan pertolongan persalinan.
E : Bayi lahir spontan pukul 00.40 WIB, JK Perempuan, Apgar Score : 8 / 9
7. Melakukan Pendokumentasian
E : tindakan telah di lakukan
KALA III Pukul 01.10
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dan gembira atas kelahiran anaknya dan ibu merasakan sedikit mules.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosi : stabil
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 17 x/menit
Suhu : 36,9oC
Kontraksi : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : 200 cc
III. ANALISA
P2A0 partus kala III
IV. PLANNING
1. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu menyuntikan oksitoksin 10 unit.
Evaluasi : Oksitosin 10 unit telah di suntikan.
2. Melakukan PTT saat ada kontraksi dan uterus globular.
Evaluasi : PTT telah di lakukan dengan baik.
3. Melahirkan plasenta
Evaluasi : plasenta lahir jam 14.00.
4. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta.
Evaluasi : keadaan plasenta lengkap.
5. Melakukan Pemantauan Kala III.
Evaluasi : Pemantauan Kala III telah di lakukan mulai dari menilai pendarahan, kontraksi uterus, laserasi, TTV, dan personal hygiene.
6. Melakukan Pendokumentasian Kala III.
Evaluasi : Pendokumentasian telah di lakukan.
KALA IV Pukul 01.25
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dan gembira akan kelahiran anaknya dan ibu mengatakan sedikit mulas, lelah, dan sakit.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/50 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
Suhu : 36,6oC
Kontraksi : baik dan kuat
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
Perineum/vagina/serviks : laserasi di mukosa vagina sampai perineum
Darah yang keluar : 80 cc
III. ANALISA
P2Ao partus kala IV
IV. PLANNING
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa saat ini terdapat robekan pada jalan lahir akibat episiotomi.
E : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Melakukan anestesi lokal dengan lidokain 1% sebelum penjahitan.
E : Anestesi telah dilakukan.
3. Mendekatkan peralatan penjahitan kemudian melakukan penjahitan untuk laserasi derajat II.
E : Luka telah di jahit dengan baik, dengan menggunakan jahitan jelujur.
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan merapihkan ibu agar terasa lebih nyaman
E : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman.
5. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase fundus.
E : Ibu dan keluarga mengerti cara masase fundus.
6. Merendam partus set dan hecting set pada larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.
E : Partus set dan hecting set telah direndam.
7. Memberikan Vit. A 200.000 IU 1 x/ oral.
E : Vit. A telah di berikan.
8. Memberikan makan dan minum kepada ibu sesuai keinginannya.
E : Ibu telah di berikan makan dan minum.
9. Melakukan observasi kontraksi, TFU, TTV, perdarahan, dan kandung kemih selama 2 jam post partum.
E : Observasi telah dilakukan
10. Memindahkan ibu ke ruang perawatan, jika ibu sudah bisa untuk mobilisasi.
Evaluasi : Ibu baru akan dipindahkan pukul 08.00.
11. Melakukan pendokumentasian dengan SOAP dan melengkapi partograf.
E : Pendokumentasian telah dilakukan.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada masa praktek mahasiswi mengalami kejadian yang berbeda pada teori dan fakta dilapangan yang diberikan di materi perkuliahan Asuhan kebidanan, diantaranya :
4.1. Berdasarkan teori sebelum melakukan persalinan penolong harus menggunakan peralatan yang berfungsi untuk menjaga diri dari sesuatu yang tidak diinginkan seperti penutup kepala, kacamata, masker, celemek, dan sepatu tertutup, namun pada saat pelaksanaan praktek, penolong hanya menggunakan alas kaki yang seadanya dan celemek. Hal ini disebabkan perlengkapan yang disediakan RS dapat tergolong minimal. Penolong berasumsi kemungkinan ketersediaan peralatan dipengaruhi oleh kondisi RS tersebut.
4.2. Tidak ada peletakkan handuk / kain bersih dan kering di atas perut ibu. Berdasarkan teori, fungsi peletakkan kain tersebut adalah pada saat bayi lahir, bayi langsung di letakkan diperut ibu.
4.3. Tidak ada peletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian atau duck steril yang diletakkan di bawah bokong ibu. Berdasarkan teori, fungsi peletakkan kain tersebut adalah untuk menahan perineum ibu dan pada saat bayi lahir digunakan untuk menyeka wajah bayi.
4.4. Tidak ada peletakkan bayi yang tengkurap di dada ibu, setelah bayi lahir, bayi langsung dibersihkan dan setelah beberapa menit kemudian bayi langsung dibawa ke ruang perawatan bayi untuk perawatan lebih lanjut. Berdasarkan teori, peletakkan bayi baru lahir di dada ibu berfungsi agar bayi merasa lebih tenang dan salah satu cara untuk melakukan IMD (Inisiasi Menusu Dini).
BAB V
PENUTUP
5.1. Kesimpulan
Beberapa kesimpulan yang dapat ditarik oleh mahasiswi pada saat pelaksanaan praktek di RSAL Marinir Cilandak Jakarta Selatan antara lain :
5.1.1. Proses kelancaran persalinan ibu dipengaruhi oleh dukungan suami dan keluarganya.
5.1.2. Kelancaran persalinan dipengaruhi oleh kondisi fisik ibu pada saat itu.
5.1.3. Proses persalinan ibu yang dibantu oleh mahasiswi berjalan secara normal.
5.1.4. Materi perkuliahan sangat membantu mahasiswi dalam pelaksanaan praktek, jika ada perbedaan antara teori dan praktek, perbedaan tersebut tidak menghambat proses persalinan ibu.
5.2. Saran
Berikut merupakan saran yang dapat diberikan dari mahasiswi pada RS : Peralatan pendukung yang digunakan oleh penolong sebaiknya sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal. Jika hal ini dilakukan di harapkan kualitas layanan RSAL Marinir Cilandak Jakarta Selatan menjadi lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi. 2008. Asuhan Persalinan Normal, Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta : Buku Kedokteran.
Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin). Yogyakarta : Fitramaya.
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tidak ada yang tahu dengan pasti kapan persalinan seorang wanita dimulai, namun ada sejumlah tanda bahwa persalinan akan segera dimulai.
Di minggu-minggu sebelum melahirkan, bayi akan turun ke bagian bawah perut ibu, sang ibu akan merasakan lebih banyak kontraksi, atau sang ibu merasakan sesuatu yang berbeda dalam hatinya jika dibandingkan dengan 8 bulan kehamilan sebelumnya. Tanda-tanda lain mungkin baru muncul 1 atau 2 hari sebelum persalinan. Feses ibu akan berubah, atau sedikit lendir berdarah akan keluar dari vaginanya. Kadang-kadang, bahkan air ketubannya ikut keluar.
Angka Kematian ibu melahirkan di Indonesia masih tergolong tinggi. Berdasarkan penelitian Woman Research Institute, angka kematian ibu melahirkan saat ini mencapai 307 per 100.000 kelahiran hidup. Di Indonesia, saat ini terdapat 13 provinsi yang angka kematian ibu melahirkannya tinggi. Salah satu penyebab kematian ibu hamil ketika melahirkan di antaranya adalah masih minimnya sarana dan prasarana bersalin termasuk tenaga medis yang memadai. Bila angka kematian ibu melahirkan tidak menurun, Indonesia akan gagal mencapai salah satu Tujuan Pembangunan Milenium yang ditetapkan PBB. Selain minimnya ketersediaan fasilitas dan tenaga medis yang memadai, pertolongan persalinan yang diberikan oleh petugas kesehatan terlatih terutama bidan yang belum merata, dan ini juga mempengaruhi meningkatnya angka kematian ibu melahirkan.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Memberikan pengetahuan bagi pembaca mengenai persalinan normal dan sebagai laporan pelengkap dalam penilaian pada mata kuliah Asuhan Persalinan Normal.
1.2.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan laporan ini adalah agar penulis mampu :
1) Melakukan pengkajian melalui pengumpulan data
2) Merumuskan diagnosa pada ibu bersalin
3) Melakukan rencana asuhan pada ibu bersalin
4) Melakukan evaluasi pada ibu bersalin
5) Melakukan pendokumentasian asuhan pada ibu bersalin
1.3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari laporan persalinan ini antara lain : Pengkajian tentang persalinan, merumuskan diagnosa, melakukan rencana asuhan pada ibu bersalin, dan melakukan pendokumentasian asuhan pada ibu bersalin. Pengkajian ini dilakukan pada Ny. A dengan diagnosa G2P1Ao hamil 38 minggu 2 hari di ruang kamar bersalin di RSAL Marinir Cilandak Jakarta Selatan.
1.4. Manfaat Laporan
Bagi mahasiswa meningkatkan kemampuan untuk melakukan asuhan persalinan normal dan untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan II.
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1. Pengertian Persalinan
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal dalam kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial bagi ibu dan keluarga. Peranan ibu adalah melahirkan bayinya, sedangkan peranan keluarga adalah memberikan bantuan dan dukungan pada ibu ketika terjadi proses persalinan. Dalam hal ini peranan petugas kesehatan tidak kalah penting dalam memberikan bantuan dan dukungan pada ibu agar seluruh rangkaian proses persalinan berlangsung dengan aman baik bagi ibu maupun bagi bayi yang dilahirkan.
Beberapa istilah yang berkaitan dengan persalinan sebagai berikut.
a. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir.
b. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Dengan demikian bisa dikatakan bahwa persalinan (labor) adalah rangkaian peristiwa mulia dari kenceng-kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri.
c. Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 24 minggu.
d. Delivery (kelahiran) adalah peristiwa keluarnya janin termasuk plasenta.
e. Gravida (kehamilan) adalah jumlah kehamilan termasuk abortus, molahidatidosa dan kehamilan ektopik yang pernah dialami oleh seorang ibu.
f. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu) berlangsung dalam waktu 18 – 24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
g. Spontan adalah persalinan terjadi karena dorongan kontraksi uterus dan kekuatan mengejan ibu.
2.2. Sebab-sebab Terjadinya Persalinan
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi.
a. Teori penurunan hormonal : 1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero – plasenter.
d. Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
• Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
• Amniotomi : pemecahan ketuban.
• Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.
2.3. Proses Terjadinya Persalinan
Beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan adalah:
a. Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan dalam batas tertentu setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
b. Teori Penurunan Progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu.
c. Teori Oksitosin Internal
Perubahan keseimbangan esterogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai
d. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga persalinan dapat dimulai (hasil konsepsi dikeluarkan)
e. Teori Hipotalamus Pituitari Dan Glandula Suprarenal
• Teori ini menunjukkan kehamilan dengan anensefal sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. (Linggin, 1973)
• Nolpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci berlangsung lama
• Dari percobaan tersebut dapat disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus pituitari dengan mulainya persalinan
• Glandula Suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan
2.4. Tanda-tanda Terjadinya Persalinan
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
a. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).
Tanda-tanda in-partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur, yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
b. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
2.5. Tahapan – tahapan dalam Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala :
a. KALA I ( Kala Pembukaan )
• Fase Laten
Servik berdilatasi kurang dari 4 cm, berlangsung 7 – 8 cm.
• Fase Aktif
Periode Akselerasi
Pembukaan menjadi 4 cm berlangsung 2 jam
Periode Dilatasi Maksimum (Steady)
Pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm, berlangsung 2 jam.
Periode Deselerasi
Pembukaan menjadi 10 cm / lengkap dalam waktu 2 jam
b. KALA II ( Kala Pengeluaran )
• Awal (Non Ekspulsi)
Servik membuka lengkap (10 cm),penurunan kepala berlanjut, belum ada untuk meneran
• Akhir (Ekspulsi)
Servik membuka lengkap (10 cm) bagian terbawah telah mencapai dasar panggul ibu terasa ingin meneran
Gejala dan tanda kala II persalinan :
• Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
• Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya
• Perineum menonjol
• Vulva – vagina dan spingter ani membuka
• Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
c. KALA III ( Kala Uri / Placenta )
Dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.
Manajemen Aktif Kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.
Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala III :
• Persalinan kala III yang lebih singkat
• Mengurangi jumlah kehilangan darah
• Mengurangi kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama :
• Pemberian suntikan Oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
• Melakukan penegangan tali pusat terkenddali
• Masase fundus uteri
d. KALA IV
Dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum.
Setelah plasenta lahir :
• Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat
• Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Sebagai contoh, hasil pemeriksaan ditulis : “dua jari di bawah pusat”.
• Perkiraan kehilangan darah secara keseluruhan
• Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum
• Evaluasi keadaan umum ibu
• Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
Catatan :
WHO / UNICEF / IVACG Task Force, 2006 merekomendasikan pemberian 2 dosis vitamin A 200.000 IU dalam selang waktu 24 jam pada ibu pasca persalinan untuk memperbaiki kadar vitamin A pada ASI dan mencegah terjadinya lecet puting susu. Selain itu suplementasi vitamin A akan meningkatkan daya tahan ibu terhadap infeksi perlukaan atau laserasi akibat proses persalinan.
2.6. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Ibu Bersalin
2.6.1. Anamnesis
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :
• Nama, umur dan alamat
• Gravida dan para
• Hari pertama haid terakhir
• Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
• Riwayat alergi obat-obatan tertentu
• Riwayat kehamilan sekarang :
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin).
Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya : perdarahan, hipertensi, dll)?
Kapan mulai kontraksi?
Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi?
Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?
Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban? Apakah kental atau encer? Kapan saat selaput ketuban pecah? (periksa perineum ibu untuk melihat air ketuban di pakaiannya).
Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah segar per vaginam? (periksa perineum ibu untuk melihat darah segar atau lendir bercampur darah di pakaiannya).
Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?
Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?
• Riwayat kehamilan sebelumnya :
Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau forseps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklamsia / eklamsia, perdarahan pascapersalinan)?
Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?
Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan / persalinan sebelumnya?
• Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dll).
• Masalah medis saat ini (sakit kepla, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan darahnya dan protein urine ibunya.
• Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.
Dokumentasikan semua temuan. Setelah anamnesis lengkap, lakukan pemeriksaan fisik.
2.6.2. Pemeriksaan fisik
Bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diramu/diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Jelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan, diperiksa dan tujuannya. Anjurkan mereka untuk bertanya dan jawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik :
• Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
• Tunjukkan sikap ramah dan sopan, tenteramkan hati dan bantu ibu agar merasa nyaman. Minta ibu menarik nafas perlahan dan dalam jika ia merasa tegang / gelisah.
• Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu, periksa jumlah urine dan adanya protein dan aseton dalam urine).
• Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan cairan tubuh.
• Nilai tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan).
• Penilaian tekanan darah dan nadi ibu, lakukan pemeriksaan itu di antara dua kontraksi.
• Lakukan pemeriksaan abdomen.
• Lakukan periksa dalam.
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
• Menentukan tinggi fundus uteri.
• Memantau kontraksi uterus.
• Memantau denyut jantung janin.
• Menentukan presentasi.
• Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta ibu untuk menekukkan lututnya. Jika ibu gugup, beri bantuan agar ia memperoleh rasa nyaman dengan minta ibu untuk menarik nafas dalam berulang-kali. Jangan biarkan ibu dalam posisi telentang dalam waktu lebih dari sepuluh menit.
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi 2 kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan stetoskop pinnards atau Doppler untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung janin permenit, gunakan jarum detik pada jam dinding atau jam tangan. Tentukan titik tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat.
Tip : jika DJJ sulit untuk ditemukan lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan lokasi punggung bayi. Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah didengar melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi.
Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari 1 kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali permenit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali permenit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk segera dirujuk.
d) Menentukan presentasi
Untuk menentukan presentasi (bagian terbawah) bayi :
• Berdiri disamping dan menghadap kearah kepala ibu (minta ibu mengangkat tungkai atas dan menekukkan lutut).
• Untuk menentukan apakah presentasinya dalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat teraba keras berbatas tegas dan mudah digerakkan (bila belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relatif lebih besar, dan sulit terpegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari kepala atau di identikkan sebagai bokong.
• Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan (hati-hati dan mantap), pegang bagian terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen (diatas simfisis pubis) ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi.
• Jika bagian terbawah janin belum masuk ke rongga panggul maka bagian tersebut masih dapat digerakkan. Jika telah memasuki rongga panggul maka bagian terbawah janin sulit atau tidak dapat digerakkan lagi.
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher). Selain itu cara penilaian diatas (bila dilakukan secara benar) dapat memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasil sama baiknya dengan hasil periksa dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan.
Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada diatas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan 5 jari tangan pemeriksa (perlimaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba) menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk kedalam rongga panggul.
Penurunan bagian terbawah dengan metode 5 jari (perlimaan) adalah :
• 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis.
• 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul.
• 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul.
• 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan).
• 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul.
• 0/5 jika bagian terbawah janin jika sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan dari seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.
Merujuk pada kasus primigravida, inpartu kala I fase aktif dengan kepala janin masih 5/5 dimana kondisi ini patut diwaspadai sebagai kondisi yang tidak lazim.
Alasannya adalah pada kala I persalinan, kepala seharusnya sudah masuk ke dalam rongga panggul. Bila ternyata kepala memang tidak dapat turun, mungkin bagian terbawah janin (kepala) terlalu besar dibandingkan dengan diameter pintu atas panggul. Mengingat bahwa hal ini patut diduga sebagai disproporsi kepala panggul (CPD) maka sebaiknya ibu dapat melahirkan di fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan untuk melakukan operasi seksio sesaria sebagai antisipasi apabila terjadi persalinan macet (disproporsi). Penyulit lain dari posisi kepala diatas pintu atas panggul adalah tali pusat menumbung yang disebabkan oleh selaput ketuban yang disertai turunnya tali pusat.
Periksa Dalam
Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan. Tentramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk :
1) Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung dan selimut.
2) Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).
3) Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.
4) Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT / larutan antiseptik. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja).
5) Periksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rektum, atau luka parut di perineum.
6) Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan per vaginam atau mekonium :
a. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam.
b. Jika ketuban sudah pecah lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ :
b.1. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan pemantauan DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin, lakukan ujukan segera.
b.2. Jika mekonium kental, bila DJJ dan rujuk segera.
b.3. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi.
7) Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan (hati-hati) jari telunjuk yang diikuti dengan jari tengah. Dengan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi (merobeknya). Alasannya : amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan resiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin.
8) Nilai vagina. Luka prut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomi sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan pada saat kelahiran bayi.
9) Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
10) Pastikan tali pusat / bagian-bagian terkecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam jika teraba maka ikutilah langkah-langkah gawat darurat dan segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai.
11) Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan) untuk menentukan kemajuan persalinan.
12) Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun ubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir.
13) Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan kedalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit.
14) Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.
15) Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
16) Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.
2.6.3. Mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
Ketika anamnesis dan pemeriksaan telah lengkap :
a) Catat semua temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dan lengkap.
b) Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah inpartu, tahapan dan fase persalinan. Jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm, berarti ibu berada dalam fase laten kala I persalinan dan perlu penilaian ulang 4 jam kemudian. Jika pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm maka ibu berada dalam fase aktif kala I persalinan sehingga perlu dimulai pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.
c) Tentukan ada atau tidaknya masalah atau penyulit yang harus ditata laksana secara khusus.
d) Setiap kali selesai melakukan penilaian, lakukan kajian data yang terkumpul, dan buat diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosis.
e) Jelaskan temuan, diagnosis dan rencana penatalaksanaan kepada ibu dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan yang akan diberikan.
2.7. Perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obat esensial untuk Asuhan Persalinan, kelahiran masa nifas segera dan bayi baru lahir
2.7.1. Benda yang harus tersedia pada setiap kelahiran
• Partus set (di dalam wadah stenlis yang berpenutup)
• 2 klem kocher (klem tali pusat)
• Gunting tali pusat
• Benang tali pusat atau klem plastik
• Kateter nelaton
• Gunting episiotomi
• Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ kocher
• 2 pasang sarung tangan DTT atau steril
• Kasa atau kain kecil (untuk membersihkan jalan nafas bayi)
• Gulungan kapas basah (menggunakan air DTT)
• Tabung suntik 2 ½ atau 5 ml dengan jarum IM sekali pakai
• Kateter penghisap De Lee (penghisap lendir) atau bola karet penghisap yang baru dan bersih
• 4 kain (bisa disiapkan oleh keluarga)
• 3 handuk atau kain untuk mengertingkan dan menyelimuti bayi (bisa disediakan oleh keluarga)
• Bahan-bahan
• Partograf (halaman depan dan belakang)
• Catatan kemajuan persalinan atau KMS Ibu Hamil
• Kertas kosong atau formulir rujukan yang digunakan di daerah tersebut
• Pena
• Termometer
• Pita pengukur
• Doppler atau leneck
• Jam yang mempunyai jarum detik
• Stetoskop
• Tensimeter
• Sarung tangan pemeriksa bersih (5 pasang)
• Sarung tangan DTT atau steril (5 pasang)
• Sarung tangan rumah tangga (1 pasang)
• Larutan klorin (Bayclin 5,25 % atau setara) atau klorin serbuk (kalsium hipoklorin 35 % atau setara
• Perlengkapan pelindung pribadi : masker, kacamata, dan alas kaki yang tertutup
• Sabun cuci tangan
• Deterjen
• Sikat kuku dan gunting kuku
• Celemek plastik atau gaun penutup
• Lembar plastik untuk alas tempat tidur ibu saat persalinan
• Kantong plastik (untuk sampah)
• Sumber air bersih yang mengalir
• Wadah untuk larutan klorin 0,5 % (bisa disediakan oleh keluarga)
• Wadah untuk air DTT (bisa disediakan oleh keluarga)
2.7.2. Perlengkapan resusitasi bayi baru lahir
• Balon resusitasi dan sungkup nomor 0 dan 1
• Lampu sorot
• Tempat resusitasi
2.7.3. Obat-obatan dan perlengkapan untuk asuhan rutin dan penatalaksanaan / penanganan penyulit
• 8 ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 ampul Oksitosin 2 ml U/ml) (simpan di dalam lemari pendingin dengan suhu 2 – 8oC)
• 20 ml Lidokain 1 % tanpa epinefrin atau 10 ml Lidokain 2 % tanpa epinefrin dan air steril atau cairan garam fisiologis (NS) untuk pengenceran
• 3 botol Ringer Laktat atau cairan garam fisiologis (NS) 500 ml
• Selang infus
• 2 tabung suntik 5 ml steril, sekali pakai dengan jarum IM
• Vitamin K1 ampul
• Salep mata Tetrasiklin 1 %
• 1 tabung suntik 10 ml steril, sekali pakai dengan jarum IM ukuran 22, panjang 4 cm atau lebih
2.7.4. Benda set jahit
• Pinset anatomi
• Pinset chirurgis
• Gunting benang
• 2 – 3 jarum jahit tajam (ukuran 9 dan 11)
• Benang chromic (satu kali pemakaian) ukuran 2,0 dan / atau 3,0
2.8. 58 Langkah APN
I. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
• Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
• Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
• Perineum tampak menonjol
• Vulva dan sfinger ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial unruk menolong persalinan dan menatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
• Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
• Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntuik steril sekali pakai di dalam partus set
3. Pakai celemek plastik
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
6. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntil)
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
• Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
• Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
• Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % (langkah 9)
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
• Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
9. Dekontaminasikan sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit)
• Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
• Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
• Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada
• Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
• Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
• Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
• Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
• Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
• Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
• Berikan cukup asuhan cairan per-oral (minum)
• Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
• Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam waktu 60 menit
V. PERSIAPKAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 - 6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali perlengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. PERSIAPKAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
• Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
• Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan atau poting di antara dua klem tersebut
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kesua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan tas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25. Lakukan penilaian (selintas) :
a. Apakah bayi menangis kuat dan / atau bernafas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)
26. Keringkan tubuh bayi
• Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat :
• Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut
• Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
• Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA
34. Pindahkan klem pada tal pusat hingga berjaraj 5 – 10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perutibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso – kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
• Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan plasenta
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso – kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso – kranial)
• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
a. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unti IM
b. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
c. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
d. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
e. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang danputar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
• Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasii sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uetrus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
• Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase
IX. MENILAI PERDARAHAN
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
• Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30 – 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10 – 15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
• Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan / pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
• Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
• Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
Evaluasi
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
• 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
• Setiap 15 menit pada 1 jam prtama pasca persalinan
• Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
• Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
• Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan
• Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 – 60 kali / menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)
Kebersihan dan keamanan
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV
BAB III
TINJAUAN KASUS
FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
No. Reg : 10. 16. 55
Nama Pengkaji : Intan Purnama Sari
Hari / Tanggal : Jumat / 25 Februari 2011
Waktu Pengkajian : 02.30
Tempat Pengkajian : RSMC Kamar Bersalin
KALA 1 Pukul 19.30
I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. H
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Bidan Pekerjaan : TNI AL Kapten
Marinir
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Kebidanan Pendidikan : Militer
Suku / Bangsa : Jawa Timur Suku/Bangsa : Jawa Timur
Alamat : Jl. Cipto 008/001 Malang Alamat : Jl. Cipto
008/001 Malang
Alamat kantor : Puskesmas kota pasuruan Alamat Kantor : Cilandak
No. Telp : 081252664406 No. Telp : 081252664406
b. Keluhan Utama Saat Masuk
Ibu mengeluh mules dan nyeri diperut dari arah belakang sampai kedepan dari pukul : 20.00.
c. Tanda-tanda Persalinan
Mules : Jarang Sejak tanggal : 24-02-2011 Pukul : 20.00
Frekuensi : 2 x/10 menit
Lokasi ketidaknyamanan : Punggung
d. Pengeluaran Pervaginam
Darah lendir : ada
Air ketuban : utuh
Darah : tidak ada
e. Riwayat Kehamilan sekarang
HPHT : 01-06-2010
ANC : 5 kali, tempat : Puskesmas oleh : Bidan
Kelainan / gangguan : tidak ada
f. Riwayat Imunisasi : TT lengkap
g. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
No Tgl/Thn Lahir Anak Usia Kehamilan Jenis Persalinan Tempat persalinan/Penolong Penyulit JK BB/PB Keadaan Anak Nifas
1.
2. 2008
Hamil ini 40 minggu normal Dokter Tidak ada L 3150/50 Baik baik
h. Pergerakan Janin dalam 24 jam : 20x / 24 jam
i. Makan dan Minum Terakhir : terakhir makan pukul 18.00, minum sejak jam 16.00 ± 500 cc
j. BAB / BAK terakhir : jam 19.00
k. Istirahat / Tidur : ± 7 jam
II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosional : stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 36,8o C
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Muka Oedema : tidak oedema
Mata Konjungtiva : berwarna merah muda
Sklera : berwarna putih
2. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
His : 2x dalam 10 menit lamanya 20 detik, kekuatan sedang, relaksasi baik, dan teratur.
TFU : 28 TBJ : 2480 gram
Palpasi Leopold I : teraba bulat, tidak berbalotemen (bokong)
Leopold II : kanan teraba padat memanjang (punggung)
Kiri teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)
Leopold III : teraba keras, bulat, berbalotemen.
Leopold IV : teraba 1/5 bagian
Auskultasi DJJ : 136 x / menit, teratur
3. Ekstremitas
Varices : - / -
Reflek Patella : - / -
Oedema : - / -
c. Pemeriksaan Genetalia
1. Pemeriksaan Genetalia Eksternal
Vulva : varices tidak ada, oedema tidak ada.
Vagina : Pengeluaran : tampak lendir darah
Anus : tidak ada hemoroid
2. Genetalia Interna
Pemeriksaan dalam
Dinding vagina : tidak ada benjolan
Portio : tipis, lunak, anteflexi
Pembukaan : 2 cm
Selaput ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
Posisi : UUK kanan depan
Moulage : tidak ada
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. USG : tidak ada
3. NST/CTG : tidak ada
III. ASSASMENT
G2P1A0 Hamil 38 minggu 2 hari inpartu kala I
Janin : Tunggal, hidup, intrauteri, presentasi kepala
Keadaan ibu dan janin baik.
IV. PENATALAKSANAAN (RENCANA, TINDAKAN, EVALUASI)
1. Memberikantahukan ibu bahwa kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik. Serta memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah 2 cm.
E : Ibu mengerti tentang keadaan ibu dan janin.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa persalinan dapat dilakukan secara normal.
E : Ibu sudah mengetahui dan mengerti dengan jelas akan proses persalinannya nanti.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap berdoa agar proses persalinan dapat berjalan dengan baik.
E : Ibu mengikuti saran bidan untuk berdoa.
4. Memberikan nutrisi dan hidrasi yang bertujuan untuk menambah tenaga ibu meneran.
E : Ibu telah diberikan makan dan minum.
5. Menjelaskan mengenai lingkungan kamar bersalin.
E :Ibu mengerti lingkungan kamar bersalin
6. Menganjurkan ibu untuk tetap mobilisasi agar proses penurunan kepala janin berlangsung lebih cepat.
E : Ibu bersedia mengikuti anjuran dari bidan.
7. Menjelaskan posisi yang aman dan nyaman untuk ibu.
E : Ibu mau mempelajari posisi yang akan digunakan nanti pada saat persalinan
8. Menjelaskan teknik mengurangi rasa nyeri.
E : ibu mengerti teknik mengurangi rasa nyeri
9. Menganjurkan ibu untuk miring dahulu sebelum bangun.
E : Ibu bersedia megikuti anjuran dari bidan
10. Menganjurkan keluarga utuk mendampingi selama persalinan.
E : Suami menemani selama proses persalinan sampai selesai
11. Menganjurkan ibu untuk BAK di kamar mandi.
E : Ibu mengerti untuk BAK di kamar mandi
12. Melakukan observasi His dan DJJ setiap 30 menit.
E : His dan DJJ terpantau setiap 30 menit
13. Menyiapkan perlengkapan untuk tindakan persalinan, seperti partus set, heckting set, dan perlengkapan lainnya yang dibutuhkan sesuai dengan standar APN.
E : Semua perlengkapan telah tersedia.
14. Melakukan penilaian kemajuan persalinan 4 jam kemudian.
15. Melakukan pendokumentasian
KALA II Pukul 00.15
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules yang semakin sering dan kuat, ingin mengedan bersamaan dengan terjadinya kontraksi dan ibu mengatakan adanya peningkatan tekanan pada anus.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8oC
His : 5 x/10 menit 45 detik
Periksa dalam : vagina : tidak ada tumor
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Selaput ketuban : robek
Ketuban : warna : jernih
Bau : bau amis khas ketuban
Kepala : Hodge III +
Posisi : UUK kanan depan
Tanda persalinan : pengeluaran lendir darah meningkat, perineum menonjol, vulvu membuka, pembukaan serviks lengkap, terlihat bagian kepala bayi melalui introitus vagina.
III. ANALISA
G2P1A0 Inpartu kala II
Janin : tunggal, hidup, intrauteri, presentasi kepala.
Keadaan ibu dan janin baik.
IV. PLANNING
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada Ibu dan menjelaskan bahwa pembukaan sudah lengkap.
E : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Membantu Ibu dalam mengambil posisi yang nyaman.
E : Ibu sudah menemukan posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk.
3. Menyiapkan partus set.
E : Partus set telah disiapkan
4. Mengajarkan Ibu untuk meneran yang benar, yaitu ketika ada kontraksi ibu merangkul kedua paha, mata melihat ke perut, gigi dirapatkan dan mata terbuka.
E :Ibu mengerti bersedia mengikuti saran dari Bidan
5. Memberikan dukungan dan semangat kepada Ibu pada saat meneren.
E :Telah memberikan dukungan dan semangat kepada Ibu
6. Kepala terlihat 5 – 6 cm di vulva, melakukan pertolongan persalinan.
E : Bayi lahir spontan pukul 00.40 WIB, JK Perempuan, Apgar Score : 8 / 9
7. Melakukan Pendokumentasian
E : tindakan telah di lakukan
KALA III Pukul 01.10
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dan gembira atas kelahiran anaknya dan ibu merasakan sedikit mules.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosi : stabil
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 17 x/menit
Suhu : 36,9oC
Kontraksi : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : 200 cc
III. ANALISA
P2A0 partus kala III
IV. PLANNING
1. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu menyuntikan oksitoksin 10 unit.
Evaluasi : Oksitosin 10 unit telah di suntikan.
2. Melakukan PTT saat ada kontraksi dan uterus globular.
Evaluasi : PTT telah di lakukan dengan baik.
3. Melahirkan plasenta
Evaluasi : plasenta lahir jam 14.00.
4. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta.
Evaluasi : keadaan plasenta lengkap.
5. Melakukan Pemantauan Kala III.
Evaluasi : Pemantauan Kala III telah di lakukan mulai dari menilai pendarahan, kontraksi uterus, laserasi, TTV, dan personal hygiene.
6. Melakukan Pendokumentasian Kala III.
Evaluasi : Pendokumentasian telah di lakukan.
KALA IV Pukul 01.25
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dan gembira akan kelahiran anaknya dan ibu mengatakan sedikit mulas, lelah, dan sakit.
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/50 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
Suhu : 36,6oC
Kontraksi : baik dan kuat
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
Perineum/vagina/serviks : laserasi di mukosa vagina sampai perineum
Darah yang keluar : 80 cc
III. ANALISA
P2Ao partus kala IV
IV. PLANNING
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa saat ini terdapat robekan pada jalan lahir akibat episiotomi.
E : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Melakukan anestesi lokal dengan lidokain 1% sebelum penjahitan.
E : Anestesi telah dilakukan.
3. Mendekatkan peralatan penjahitan kemudian melakukan penjahitan untuk laserasi derajat II.
E : Luka telah di jahit dengan baik, dengan menggunakan jahitan jelujur.
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan merapihkan ibu agar terasa lebih nyaman
E : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman.
5. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase fundus.
E : Ibu dan keluarga mengerti cara masase fundus.
6. Merendam partus set dan hecting set pada larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.
E : Partus set dan hecting set telah direndam.
7. Memberikan Vit. A 200.000 IU 1 x/ oral.
E : Vit. A telah di berikan.
8. Memberikan makan dan minum kepada ibu sesuai keinginannya.
E : Ibu telah di berikan makan dan minum.
9. Melakukan observasi kontraksi, TFU, TTV, perdarahan, dan kandung kemih selama 2 jam post partum.
E : Observasi telah dilakukan
10. Memindahkan ibu ke ruang perawatan, jika ibu sudah bisa untuk mobilisasi.
Evaluasi : Ibu baru akan dipindahkan pukul 08.00.
11. Melakukan pendokumentasian dengan SOAP dan melengkapi partograf.
E : Pendokumentasian telah dilakukan.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada masa praktek mahasiswi mengalami kejadian yang berbeda pada teori dan fakta dilapangan yang diberikan di materi perkuliahan Asuhan kebidanan, diantaranya :
4.1. Berdasarkan teori sebelum melakukan persalinan penolong harus menggunakan peralatan yang berfungsi untuk menjaga diri dari sesuatu yang tidak diinginkan seperti penutup kepala, kacamata, masker, celemek, dan sepatu tertutup, namun pada saat pelaksanaan praktek, penolong hanya menggunakan alas kaki yang seadanya dan celemek. Hal ini disebabkan perlengkapan yang disediakan RS dapat tergolong minimal. Penolong berasumsi kemungkinan ketersediaan peralatan dipengaruhi oleh kondisi RS tersebut.
4.2. Tidak ada peletakkan handuk / kain bersih dan kering di atas perut ibu. Berdasarkan teori, fungsi peletakkan kain tersebut adalah pada saat bayi lahir, bayi langsung di letakkan diperut ibu.
4.3. Tidak ada peletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian atau duck steril yang diletakkan di bawah bokong ibu. Berdasarkan teori, fungsi peletakkan kain tersebut adalah untuk menahan perineum ibu dan pada saat bayi lahir digunakan untuk menyeka wajah bayi.
4.4. Tidak ada peletakkan bayi yang tengkurap di dada ibu, setelah bayi lahir, bayi langsung dibersihkan dan setelah beberapa menit kemudian bayi langsung dibawa ke ruang perawatan bayi untuk perawatan lebih lanjut. Berdasarkan teori, peletakkan bayi baru lahir di dada ibu berfungsi agar bayi merasa lebih tenang dan salah satu cara untuk melakukan IMD (Inisiasi Menusu Dini).
BAB V
PENUTUP
5.1. Kesimpulan
Beberapa kesimpulan yang dapat ditarik oleh mahasiswi pada saat pelaksanaan praktek di RSAL Marinir Cilandak Jakarta Selatan antara lain :
5.1.1. Proses kelancaran persalinan ibu dipengaruhi oleh dukungan suami dan keluarganya.
5.1.2. Kelancaran persalinan dipengaruhi oleh kondisi fisik ibu pada saat itu.
5.1.3. Proses persalinan ibu yang dibantu oleh mahasiswi berjalan secara normal.
5.1.4. Materi perkuliahan sangat membantu mahasiswi dalam pelaksanaan praktek, jika ada perbedaan antara teori dan praktek, perbedaan tersebut tidak menghambat proses persalinan ibu.
5.2. Saran
Berikut merupakan saran yang dapat diberikan dari mahasiswi pada RS : Peralatan pendukung yang digunakan oleh penolong sebaiknya sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal. Jika hal ini dilakukan di harapkan kualitas layanan RSAL Marinir Cilandak Jakarta Selatan menjadi lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi. 2008. Asuhan Persalinan Normal, Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta : Buku Kedokteran.
Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin). Yogyakarta : Fitramaya.
Rabu, 12 Mei 2010
MOLAHIDATIDOSA
Kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus ; gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast kadang-kadang berproliferasi ringan kadang-kadang keras, dan mengeluarkan hormone, yakni human chonionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar dari pada kehamilan biasa.
Uterus membesar lebih cepat dari biasa penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan per vaginam. Kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus, yang memastikan diagnosis mola hidatidosa.
Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 atas 120 kehamilan) dari pada wanita di Negara-negara barat (1 atas 2000 kehamilannya). Tentang nasibnya kehamilan tidak normal ini dapat dikatakan, bahwa mola keluar sendiri atau dikeluarkan dengan suatu tindakan ; pengeluaran sendiri biasanya disertai dengan perdarahan banyak.
Dari mola yang sifatnya jinak, dapat tumbuh tumor trofoblast yang bersifat ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang masih mengansung villus disamping teofoblast yang berproliferasi, dapat mengadakan infasi yang umumnya bersifat local, dan dinamakan mola destruens (invasive mole, penyakit trofoblas ganas jenis villosum). Selain itu terdapat pula tumor trofoblast yang hanya terdiri atas sel-sel trofoblast tanpa stroma, yang umumnya tidak hanya berinvasi di otot uterus tetapi menyebar ke alat-alat lain (koriokarsinoma, penyakit trofoblast ganas non villosum).
Oleh IUAC (International Union Against Cancer) diadakan klasivikasi sederhana penyakit trofoblast, yang mempunyai keuntungan bahwa angka-angka yang diperoleh dari berbagai Negara di dunia dapat dibandingkan. Klasifikasi ialah :
1. Ada hubungan dengan kehamilan ;
2. Tidak ada hubungan dengan kehamilan.
A. Diagnosis Klinik
1. Non-metastatik
2. Metastatic
a. Local (pelvis)
b. Ekstra pelvic
B. Diognosis Morfologik
1. Mola hidatidosa
a. Non-invasif
b. Invasif
2. Khoriokarsinoma
3. Tidak bisa ditentukan
Golongan tidak bisa ditentukan terdiri atas penyakit trofoblast dimana tidak terdapat bahan-bahan dari otopsi, atau operasi, atau kerokan untuk membuat diagnosis morfologik, akan tetapi diagnosis dibuat dengan cara-cara lain (hormonologik).
C. Diagnosis
Sudah dikemukakan bahwa uterus pada mola hidatidosa tumbuh lebih cepat dari pada kehamilan biasa ; pada uterus yang besar ini tidak terdapat tanda-tanda adanya janin di dalamnya, seperti balottemen pada palpasi, gerak janin pada auskultasi, adanya kerangka janin pada pemerikasaan janin rontegen, dan adanya denyut jantung pada ultra sonografi. Perdarahan merupakan gejala yang sering ditemukan.
Diagnose baru pasti kalau kita melihat lahirnya gelembung-gelembung mola. Kalau uterus lebih besar daripada sesuai dengan tuanya kehamilan maka kemungkinan yang harus dipertimbangkan :
• Haid terakhir keliru
• Kehamilan dengan myomi uterik
• Hydramnion
• Gemelli
• Mola hidatidosa
Untuk membuat diagnose sering dilakukan pemeriksaan sebagai bereikut :
1. Ro foto : kalau ada rangka janin maka kemungkinan terbesar bahwa kehamilan biasa walaupun pada mola partialis kadang-kadang terdapat janin. Tidak terlihatnya janin tidak menentukan.
2. Reaksi biologis misalnya Galli Mainini : pada mola hidatidosa kadar gonadhotropin chorion dalam darah dan aer kencing sangat tinggi maka reaksi Galli Manini dilakukan kuantitatip. Kadar gonadhotropin yang diperoleh harus dibandingkan dengan kadar gonadotropin pada kehamilan biasa dengan umur yang sama. Pada kehamilan muda gonadhotropin naik dan mencapai puncaknya ± pada hari ke-100 sesudah mana kadar tersebut turun. Kadar yang tinggi sesudah hari ke-100 dari kehamilan lebih berarti daripada kadar yang tinggi sebelum hari ke-100.
3. Percobaan sonde: pada mola sonde mudah masuk kedalam cavum uteri, pada kehamilan biasa ada tahanan janin.
4. Tekhnik baru yang sudah diperkembangkan ialah :
• Arterio grafi : yang memperlihatkan pengisian bilateral vena uterine yang dini.
• Suntikan zat kontras kedalam uterus : memperlihatkan gambaran sarang tawon.
• Ultrasonografi : gambaran badai salju
Kadar hCG pada mola jauh lebih tinggi dari pada kehamilan biasa. Ultrasonografi (B-Scan) member gambarab yang khas mola hidatidosa.
D. Penanganan mola hidatidosa
Berhubungan dengan kemungkinan, bahwa mola hidatidosa menjadi ganas, maka terapi yang terbaik bagi wanita dengan usia yang sudah lanjut dan sudah mempunyai jumlah anak yang diinginkan, ialah histerektomi. Akan tetapi pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosis mola dipastikan, di lakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (sunction curettage) disertai dengan pemberian infuse oksitosin intra vena. Sesudah itu dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus ; kerokan perlu dilakukan hati-hati berhubung dengan bahaya perforasi.
Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya itu dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam, agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong, dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu, makin perlu untuk waspada terhadap kemungkinan keganasan.
Sebelum mola dikeluarkan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontegen paru-paru untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat tersebut.
Setelah mola dilahirkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista ini tumbuh karena pengaruh hormonal, kemudian mengecil sendiri.
E. Pengamatan lanjutan
Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya dikosongkan, sangat penting berhubung dengan kemungkinan timbulnya tumor ganas (dalam ± 20 %). Anjuran untuk pada semua penderita pasca mola dilakukan kemoterapi untuk mencegah timbulnya keganasan, belum dapat diterima oleh semua pihak.
Pada pengamatan lanjutan, selain memeriksa terhadap kemungkinan timbulnya metastasis, sangat penting untuk memeriksa kadar hormone koriogonadotropin (hCG) secara berulang.
Pada kasus-kasus yang tidak menjadi ganas, kadar hCG lekas turun menjadi negative, dan tetap tinggal negative. Pada awal pasca mola dapat dilakukan tes hamil biasa, akan tetapi setelah tes hamil biasa jadi negative, perlu dilakukan pemeriksaan radio-immunoassay hCG dalam serum. Pemeriksaan yang peka ini dapat menemukan hormone dalam kuantitas yang rendah.
Pemeriksaan kadar hCG diselenggarakan tiap minggu sampai kadar menjadi negative selama tiga minggu, dan selanjutnya tiap bulan selama enam bulan. Sampai kadar hCG menjadi negative, pemeriksaan rontegen paru-paru dilakukan tiap bulan. Selama dilakukan pemeriksaan kadar hCG, penderita diberitahukan supaya tidak hamil. Pemberian pil kontrasepsi berguna dalam dua hal :
1. Mencegah kehamilan baru, dan
2. Menekan pembentukan LH oleh hipofisis, yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG.
Apabila tingkat kadar hCG tidak turun dalam tiga minggu dalam berturut-turut atau malah naik, dapat diberi kemoterapi, kecuali jika penderita tidak menghendaki bahwa uterus dipertahankan ; dalam hal ini dilakukan histerektomi.
Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian methotrexate atau Dactieo-mycin, atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut. Biasanya cukup hanya memberi satu seri dari obat yang bersangkutan. Pengamatan lanjutan uterus dilakukan, sampai kadar hCG menjadi negative selama enam bulan.
F. Pengobatan
Mengingat bahaya tersebut diatas maka mola hidatidosa harus digugurkan segera setelah diagnose ditentukan, tetapi mengingat bahaya chorilcarcinoma harus diadakan follow-up yang teliti, jadi terapi terdiri atas dua bagian :
1. Pengguguran dan curettage dari mola atau dilakukan histerektomi.
2. Follow-up untuk mengawasi gejala-gejala chorilcarcinoma
Kalau sudah ada pembukaan sebesar kira-kira satu jari dilakukan curettage. Curettage ini selalu harus dengan transfuse darah karena kemungkinan perdarahan yang banyak besar sekali. Sebaiknya dipergunakan fakum kuret. Mengingat bahaya perforasi, karena uterus sangat lunak baik diberikan oksitosin sebelum curettage dimulai. Dengan penyuntikan oksitosin, uterus berkontraksi, dindingnya lebih keras dan mengurangi bahaya perforasi.
Kalau belum ada pembukaan maka harus diusahakan dulu supaya servik cukup membuka karena curettage mola melalui ostium yang sempit sangat berbahaya.
Pembukaan servik dapat dicapai secara kimiawi misalnya dengan pemberian infuse oksitosin 10 satuan dalam 500 cc glukosa 5% atau dengan penyuntikan 2 ½ satuan oksitosin tiap setengah jam sebanyak 6 kali. Cara yang lain adalah secara mekanis dengan mempergunakan laminaria stift atau kombinasi dari kedua cara.
Supaya pengosongan rahim dapat dilakukan dengan cepat, dipergunakan cunam abortus dulu dan ekspresi pada fundus, baru kalau uterus sudah kecil dilakukan curettage.
Kira-kira 10-14 hari setelah curettage pertama, dilakukan curettage kedua. Pada waktu ini uterus sudah mengecil hingga lebih besar kemungkinan bahwa curettage betul menghasilkan uterus yang bersih. Pada wanita yang sudah berumur 40 tahun atau lebih mungkin lebih baik dilakukan histerektomi.
Kejadian chorilcarcinoma setelah histerektomi hanya 2,8 % sedangkan sesudah curettage 8, 4 %.
Untuk follow-up setelah curettage reaksi biologis dilakukan sekali 2 minggu sampai reaksi negative, kemudian sekali sebulan sampai 2 tahun. Hal ini perlu untuk lekas mendiagnosa chorilcarcinoma.
Pada umumnya reaksi imunologis atau biologis 3 minggu setelah pengosongan mola dan paling lambat setelah 6 minggu menjadi negative (sesudah 2 minggu 50 % negative dan sesudah 40 hari 75% negative) kalau setelah 6 minggu reaksi masih positive perlu pengawasan klinins.
Kalau reaksi biologis kuantitativ naik atau tidak mau menjadi negative atau setelah negative menjadi positive kembali, maka ini merupakan tanda chorilcarcinoma.
G. Gejala-gejala lain dari chorilcarcinoma ialah bahwa setelah curettage mola :
1. Perdarahan terus menerus
2. Involusi rahim tidak terjadi
3. Kadang-kadang malahn nampak metastase di vagina berupa tumor-tumor yang biru ungu, rapuh dan mudah berdarah sebesar kacang Bogor.
Mungkin juga timbul metastase di paru-paru yang menimbulkan batuk dan haemoptoe. Maka kalau ada gejala-gejala yang mencurigakan harus dibuat foto toraks berulang-ulang.
Kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus ; gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast kadang-kadang berproliferasi ringan kadang-kadang keras, dan mengeluarkan hormone, yakni human chonionic gonadotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar dari pada kehamilan biasa.
Uterus membesar lebih cepat dari biasa penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan per vaginam. Kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus, yang memastikan diagnosis mola hidatidosa.
Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 atas 120 kehamilan) dari pada wanita di Negara-negara barat (1 atas 2000 kehamilannya). Tentang nasibnya kehamilan tidak normal ini dapat dikatakan, bahwa mola keluar sendiri atau dikeluarkan dengan suatu tindakan ; pengeluaran sendiri biasanya disertai dengan perdarahan banyak.
Dari mola yang sifatnya jinak, dapat tumbuh tumor trofoblast yang bersifat ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang masih mengansung villus disamping teofoblast yang berproliferasi, dapat mengadakan infasi yang umumnya bersifat local, dan dinamakan mola destruens (invasive mole, penyakit trofoblas ganas jenis villosum). Selain itu terdapat pula tumor trofoblast yang hanya terdiri atas sel-sel trofoblast tanpa stroma, yang umumnya tidak hanya berinvasi di otot uterus tetapi menyebar ke alat-alat lain (koriokarsinoma, penyakit trofoblast ganas non villosum).
Oleh IUAC (International Union Against Cancer) diadakan klasivikasi sederhana penyakit trofoblast, yang mempunyai keuntungan bahwa angka-angka yang diperoleh dari berbagai Negara di dunia dapat dibandingkan. Klasifikasi ialah :
1. Ada hubungan dengan kehamilan ;
2. Tidak ada hubungan dengan kehamilan.
A. Diagnosis Klinik
1. Non-metastatik
2. Metastatic
a. Local (pelvis)
b. Ekstra pelvic
B. Diognosis Morfologik
1. Mola hidatidosa
a. Non-invasif
b. Invasif
2. Khoriokarsinoma
3. Tidak bisa ditentukan
Golongan tidak bisa ditentukan terdiri atas penyakit trofoblast dimana tidak terdapat bahan-bahan dari otopsi, atau operasi, atau kerokan untuk membuat diagnosis morfologik, akan tetapi diagnosis dibuat dengan cara-cara lain (hormonologik).
C. Diagnosis
Sudah dikemukakan bahwa uterus pada mola hidatidosa tumbuh lebih cepat dari pada kehamilan biasa ; pada uterus yang besar ini tidak terdapat tanda-tanda adanya janin di dalamnya, seperti balottemen pada palpasi, gerak janin pada auskultasi, adanya kerangka janin pada pemerikasaan janin rontegen, dan adanya denyut jantung pada ultra sonografi. Perdarahan merupakan gejala yang sering ditemukan.
Diagnose baru pasti kalau kita melihat lahirnya gelembung-gelembung mola. Kalau uterus lebih besar daripada sesuai dengan tuanya kehamilan maka kemungkinan yang harus dipertimbangkan :
• Haid terakhir keliru
• Kehamilan dengan myomi uterik
• Hydramnion
• Gemelli
• Mola hidatidosa
Untuk membuat diagnose sering dilakukan pemeriksaan sebagai bereikut :
1. Ro foto : kalau ada rangka janin maka kemungkinan terbesar bahwa kehamilan biasa walaupun pada mola partialis kadang-kadang terdapat janin. Tidak terlihatnya janin tidak menentukan.
2. Reaksi biologis misalnya Galli Mainini : pada mola hidatidosa kadar gonadhotropin chorion dalam darah dan aer kencing sangat tinggi maka reaksi Galli Manini dilakukan kuantitatip. Kadar gonadhotropin yang diperoleh harus dibandingkan dengan kadar gonadotropin pada kehamilan biasa dengan umur yang sama. Pada kehamilan muda gonadhotropin naik dan mencapai puncaknya ± pada hari ke-100 sesudah mana kadar tersebut turun. Kadar yang tinggi sesudah hari ke-100 dari kehamilan lebih berarti daripada kadar yang tinggi sebelum hari ke-100.
3. Percobaan sonde: pada mola sonde mudah masuk kedalam cavum uteri, pada kehamilan biasa ada tahanan janin.
4. Tekhnik baru yang sudah diperkembangkan ialah :
• Arterio grafi : yang memperlihatkan pengisian bilateral vena uterine yang dini.
• Suntikan zat kontras kedalam uterus : memperlihatkan gambaran sarang tawon.
• Ultrasonografi : gambaran badai salju
Kadar hCG pada mola jauh lebih tinggi dari pada kehamilan biasa. Ultrasonografi (B-Scan) member gambarab yang khas mola hidatidosa.
D. Penanganan mola hidatidosa
Berhubungan dengan kemungkinan, bahwa mola hidatidosa menjadi ganas, maka terapi yang terbaik bagi wanita dengan usia yang sudah lanjut dan sudah mempunyai jumlah anak yang diinginkan, ialah histerektomi. Akan tetapi pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosis mola dipastikan, di lakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (sunction curettage) disertai dengan pemberian infuse oksitosin intra vena. Sesudah itu dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus ; kerokan perlu dilakukan hati-hati berhubung dengan bahaya perforasi.
Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya itu dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam, agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong, dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu, makin perlu untuk waspada terhadap kemungkinan keganasan.
Sebelum mola dikeluarkan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontegen paru-paru untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat tersebut.
Setelah mola dilahirkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista ini tumbuh karena pengaruh hormonal, kemudian mengecil sendiri.
E. Pengamatan lanjutan
Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya dikosongkan, sangat penting berhubung dengan kemungkinan timbulnya tumor ganas (dalam ± 20 %). Anjuran untuk pada semua penderita pasca mola dilakukan kemoterapi untuk mencegah timbulnya keganasan, belum dapat diterima oleh semua pihak.
Pada pengamatan lanjutan, selain memeriksa terhadap kemungkinan timbulnya metastasis, sangat penting untuk memeriksa kadar hormone koriogonadotropin (hCG) secara berulang.
Pada kasus-kasus yang tidak menjadi ganas, kadar hCG lekas turun menjadi negative, dan tetap tinggal negative. Pada awal pasca mola dapat dilakukan tes hamil biasa, akan tetapi setelah tes hamil biasa jadi negative, perlu dilakukan pemeriksaan radio-immunoassay hCG dalam serum. Pemeriksaan yang peka ini dapat menemukan hormone dalam kuantitas yang rendah.
Pemeriksaan kadar hCG diselenggarakan tiap minggu sampai kadar menjadi negative selama tiga minggu, dan selanjutnya tiap bulan selama enam bulan. Sampai kadar hCG menjadi negative, pemeriksaan rontegen paru-paru dilakukan tiap bulan. Selama dilakukan pemeriksaan kadar hCG, penderita diberitahukan supaya tidak hamil. Pemberian pil kontrasepsi berguna dalam dua hal :
1. Mencegah kehamilan baru, dan
2. Menekan pembentukan LH oleh hipofisis, yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG.
Apabila tingkat kadar hCG tidak turun dalam tiga minggu dalam berturut-turut atau malah naik, dapat diberi kemoterapi, kecuali jika penderita tidak menghendaki bahwa uterus dipertahankan ; dalam hal ini dilakukan histerektomi.
Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian methotrexate atau Dactieo-mycin, atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut. Biasanya cukup hanya memberi satu seri dari obat yang bersangkutan. Pengamatan lanjutan uterus dilakukan, sampai kadar hCG menjadi negative selama enam bulan.
F. Pengobatan
Mengingat bahaya tersebut diatas maka mola hidatidosa harus digugurkan segera setelah diagnose ditentukan, tetapi mengingat bahaya chorilcarcinoma harus diadakan follow-up yang teliti, jadi terapi terdiri atas dua bagian :
1. Pengguguran dan curettage dari mola atau dilakukan histerektomi.
2. Follow-up untuk mengawasi gejala-gejala chorilcarcinoma
Kalau sudah ada pembukaan sebesar kira-kira satu jari dilakukan curettage. Curettage ini selalu harus dengan transfuse darah karena kemungkinan perdarahan yang banyak besar sekali. Sebaiknya dipergunakan fakum kuret. Mengingat bahaya perforasi, karena uterus sangat lunak baik diberikan oksitosin sebelum curettage dimulai. Dengan penyuntikan oksitosin, uterus berkontraksi, dindingnya lebih keras dan mengurangi bahaya perforasi.
Kalau belum ada pembukaan maka harus diusahakan dulu supaya servik cukup membuka karena curettage mola melalui ostium yang sempit sangat berbahaya.
Pembukaan servik dapat dicapai secara kimiawi misalnya dengan pemberian infuse oksitosin 10 satuan dalam 500 cc glukosa 5% atau dengan penyuntikan 2 ½ satuan oksitosin tiap setengah jam sebanyak 6 kali. Cara yang lain adalah secara mekanis dengan mempergunakan laminaria stift atau kombinasi dari kedua cara.
Supaya pengosongan rahim dapat dilakukan dengan cepat, dipergunakan cunam abortus dulu dan ekspresi pada fundus, baru kalau uterus sudah kecil dilakukan curettage.
Kira-kira 10-14 hari setelah curettage pertama, dilakukan curettage kedua. Pada waktu ini uterus sudah mengecil hingga lebih besar kemungkinan bahwa curettage betul menghasilkan uterus yang bersih. Pada wanita yang sudah berumur 40 tahun atau lebih mungkin lebih baik dilakukan histerektomi.
Kejadian chorilcarcinoma setelah histerektomi hanya 2,8 % sedangkan sesudah curettage 8, 4 %.
Untuk follow-up setelah curettage reaksi biologis dilakukan sekali 2 minggu sampai reaksi negative, kemudian sekali sebulan sampai 2 tahun. Hal ini perlu untuk lekas mendiagnosa chorilcarcinoma.
Pada umumnya reaksi imunologis atau biologis 3 minggu setelah pengosongan mola dan paling lambat setelah 6 minggu menjadi negative (sesudah 2 minggu 50 % negative dan sesudah 40 hari 75% negative) kalau setelah 6 minggu reaksi masih positive perlu pengawasan klinins.
Kalau reaksi biologis kuantitativ naik atau tidak mau menjadi negative atau setelah negative menjadi positive kembali, maka ini merupakan tanda chorilcarcinoma.
G. Gejala-gejala lain dari chorilcarcinoma ialah bahwa setelah curettage mola :
1. Perdarahan terus menerus
2. Involusi rahim tidak terjadi
3. Kadang-kadang malahn nampak metastase di vagina berupa tumor-tumor yang biru ungu, rapuh dan mudah berdarah sebesar kacang Bogor.
Mungkin juga timbul metastase di paru-paru yang menimbulkan batuk dan haemoptoe. Maka kalau ada gejala-gejala yang mencurigakan harus dibuat foto toraks berulang-ulang.
Langganan:
Postingan (Atom)