PERSALINAN KOMPLIKASI / ABNORMAL
KEHAMILAN GANDA / KEMBAR / GEMELI
Kejadian kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 di antara 80 kehamilan tapi perbandingan ini tergantung pada bangsa ; di Jepang misalnya 1 : 155. Di beberapa negara kejadian kehamilan ganda meningkat karena penggunaan clomiphen aialah semacam obat perangsang ovulasi.
Jika perbandingan kehamilan kembar pada suatu bangsa 1 : 80 maka perbandingannya untuk kehamilan ganda 3 adalah 1 : 802 dan untuk kehamilan ganda 4 adalah 1 : 803.
Jadi rumus umum untuk perbandingan kehamilan ganda ialah 1 : Na-1 di mana N adalah perbandingan kehamilan kembar di antara penduduk dan a adalah jumlah anak pada kehamilan ganda.
A. Pengertian Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita tu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko nbagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.
B. Kehamilan kembar ada 2 macam
1. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizigotik, kehamilan kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.
2. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dihamilkan itu, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.
Kehamilan kembar 2 telur lebih sering diketemukan daripada kehamilan kembar 1 telur.
Frekwensi kehamilan 2 telur dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas, dan umur ibu. Makin tua umur ibu dan makin tinggi paritasnya makin besar kemungkinan anaknya kembar.
Sebaliknya kehamilan kembar 1 telur tidak dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas dan umur tapi oleh faktor lingkungan, faktor-faktor yang memperlampat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.
Kehamilan ganda 3 dapat terjadi dari 1, 2, atau 3 buah sel telur.
Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan kembar : pada kehamilan 2 telur selalu ada 2 chorion dan 2 amnion dan plasenta 2 buah, tapi kadang-kadang plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu waktu tumbuh.
Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 1 korion dan 2 amnion dan 1 plasenta. Kadang-kadang terdapat 1 korion dan 1 amnion atau jarang sekali 2 korion atau 2 amnion. Semua ini tergantung pada saatnya pemisahan. Kalau pemisahan terjadi sangat dini ialah pada stadium 8 – 12 sel maka mungkin terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta.
Kalau terjadi lebih lambat tapi sebelum hari ke 7 maka terjadi 1 korion dan 2 amnion. Kalau pemisahan terjadi antara hari ke 7 dan hari ke 13 setelah fertilisasi maka terjadi 1 korion dan 1 amnion dan pemisahan sesudah hari ke 13 menghasilkan kembar siam.
Untuk membedakan antara kehamilan kembar 1 telur dan kehamilan kembar 2 telur dapat dijadikan pegangan :
Kehamilan kembar satu telur Kehamilan kembar dua telur
• Selalu sama jenis kelaminnya rupanya mirip (seperti bayangan)
• Golongan darah sama
• Cap tangan dan kaki sama
• Plasenta 1, korion 1, amnion 2 atau plasenta 1, korion 1, amnion 1. • Jenis kelamin tidak usah sama
• Persamaan seperti adik dan kakak
• Golongan darah tidak usah sama
• Cap tangan dan kaki tidak sama
• Plasenta 2, korion 2, amnion 2.

Pada kehamilan kembar 1 telur ada anastomosis antara kadua peredaran darah, jadi darah kedua janin bercampur.
Anastomosis ini mungkin antara arteri dengan arteri, vena dengan vena atau arteri dengan vena.
Maka kalau jantung salah seorang anak lebih kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar, sedangkan jantung yang lemah mengalamiatrofi sehingga anak ini mati atau terjadi anak yang janggal segumpal daging yang disebut acardius amorphus.
Anak dengan jantung yang kuat mengakibatkan hydramnion karena pengeluaran air kencingnya lebih banyak.
Berat anak kembar pukuk rata kurang dari anak tunggal. Lamanya kehamilan kembar pukul rata juga lebih pendek dari kehamilan tunggal ialah 37 minggu.
Kadang-kadang ada perbedaan yang cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan bahwa ini bukan disebabkan karena perbedaan umur tapi karena perbedaan pertumbuhan misalnya, karena seorang anak lebih banyak mendapat makanan dari plasenta dari pada anak yang lain.
Ahli-ahli mengemukakan kemungkinan superfekundasi, ialah fertilisasi dari ovarium pada waktu yang berdekatan tapi tidak pada coitus yang sama dan superfoetasi ialah fertilisasi dari 2 buah telur tapi tidak pada cyclus yang sama.
Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena dalam perpustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan seorang anak kulit mulatto pada suatu persalinan kembar. Superfekundasi belum dapat dibuktikan pada manusia.
Kadang-kadang salah seorang anak mati waktu kehamilan masih muda sedangkan anak satunya tumbuh terus.
Anak yang mati ini tertekan antara dinding rahim dan selaput janin yang hidup hingga terjadi fetus papyraceus atau fetus compressus.
C. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berhasil dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.
Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehailan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor pengahambat pada masa pertumbuhan dani hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

D. Diagnosis
• Anamnesa
Pada anamnesa dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga. Umur dan paritas juga harus diperhatikan.
Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakkan anak mungkin lebih sering terasa.
Juga keluhan subjektif lebih banyak : perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki dan lain-lain.
• Inspeksi
Perut lebih besar dari pada kehamilan biasa.
• Palpasi
Fundus uteri lebih tinggi dari pada sesuai dengan tuanya kehamilan. Teraba 3 bagian besar atau lebih atau teraba 2 bagian besar berdampingan.
Pada tiap kehamilan dengan hydamnion harus diingat akan kemungkinan kehamilan kembar.
• Auskultasi
Terdengar bunyi jantung pada 2 tempat yang sama jelasnya, apa lagi kalau ada perbedaan frekwensi, sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada saat yang sama.
• Foto Rontegen
Nampak 2 buah kerangka anak. Baiknya foro rontegen dibuat pada bulan ke VII agar rangka janin nampak dengan jelas.
E. Penyulit
1. Hydramnion sering menyertai kehamilan kembar.
2. Adanya hydramnion meninggikan kematian bayi mungkin karena hydramnion mengakibatkan partus prematurus.
3. Toxaemia gravidarum lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan biasa.
4. Anemia juga lebih banyak diketemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan akan lebih banyak dan mungkin juga karena ibu kurang nafsu makan.
5. Partus prematurus selalu mengancam kehamilan kembar rupa-rupanya karena regangan rahim yang berlebihan.


F. Perawatan Kehamilan Kembar
Mengingat kemungkinan partus prematurus maka dianjurkan supaya ibu berhenti bekerja pada minggu ke 28, pada kehamilan biasa istirahat kerja baru diberikan pada minggu ke 34.
Perjalanan yang jauh tidak diizinkan.
Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya coitus ditinggalkan pada bulan 3 terakhir. Jika ternyata serviks sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahankan untuk mempertahankan kehamilan dengan istirahat rebah.
Mengingat kemungkinan toxaemia gravidarum, makanan harus diperhatikan dan dianjurkan makanan yang hanya sedikit mengandung garam ; untuk menghindari sesak nafas, dianjurkan makan dengan porsi-porsi yang kecil. Supaya preeklamsia lekas dapat di diagnosa, periksa antenatal harus lebih te;iti, maka pasien harus lebih sering memeriksakan diri.
Untuk menghindarkan anemia secara rutin diberi garam dan Hb diperiksa sekali 3 tahun.
Letak anak pada kehamilan kembar bermacam-macam yang paling sering ialah :
• Kedua anak dalam letak kepala.
• Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.
Kemungkinan lain ialah :
• Keduanya dalam letak sungsang.
• Seorang memanjang, sorang melintang.
• Keduanya melintang.
Karena anak kecil, mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi majemuk ialah adanya anggota di samping kepala.
G. Pimpinan Persalinan
Seorang wanita denga kehamilan kembar, sebaiknya bersalin di rumah sakit, mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada persalinan kembar misalnya : partus prematurus, plasenta previa, toxaemia, prolapsus foeniculi, solutio plasenta, perdarahan postpartum.
Mungkin persalinan kembar memakan waktu sedikit lebih lama dari persalinan tunggal.
Pimpinan persalinan kembar kira-kira sama dengan pimpinan persalinan tunggal sampai anak 1 lahir. Tali pusat anak 1 ini harus dijepit dengan teliti, karena mungkin peredaran darah bersekutu sehingga anak ke 2 dapat berdarah melalui tali pusat anak pertama.
Segera setelah anak 1 lahir ditentukan letak anak 2. Kalau anak kedua dalam letak memanjang maka dipecahkan ketuban setelah his timbul kembali dan ditunggu partus spontan. Kalau waktu toucher teraba tali pusat terkemuka dilakukan ekstraksi atau versi dan ekstraksi. Jika his lama tidak datang maka diberi infus pitocin.
Jika anak kedua dalam letak lintang, maka dilakukan versi luar menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban dipecahkan kalau his sudah kembali.
Setelah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti, mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali pusat menumbung.
Jika anak kedua belum lahir setengah jam setelah anak pertama lahir maka anak ke 2 dilahirkan dengan persalinan buatan (forceps atau versi ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak.
Jika anak 1 dilahirkan dengan persalinan buatan maka anak ke 2 pun harus segera dilahirkan dengan persalinan buatan.
Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar walaupun jarang terjadi ialah :
1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan kedalam rongga panggul (collosion, impaction, compaction). Dalam hal ini bagian depan yang paling tinggi hendaknya ditolak sedikit ke atas.
2. Kait mengait dagu anak kalau anak 1 lahir dengan letak sungsang dan anak ke 2 dengan letak kepala (interlocking). Pengaitan ini harus dilepaskan, kalau tidak mungkin dilakukan sectio.
Segera setelah anak 2 lahir diberi 10 satuan oxytocin i.m. untuk mencegah perdarahan postpartum. Fundus diperhatikan dan kalau perlu dilakukan massage. Segera setelah ada tanda-tanda bahwa plasenta lepas, plasenta dilahirkan. Setelah plasenta lahir dapat diberi methergin dan kalau perlu pitocin 10 satuan dalam 500 cc glucose.
Pada persalinan kembar selalu harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan postartum.
H. Prognosa Kehamilan Kembar
Pukul rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal, karena lebih sering terjadi partus prematurus. Terjadinya partus prematurus ini, meninggikan angka kematian di antara bayi-bayi yang kembar. Walaupun begitu prognosa anak kembar yang prematur lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.
Cara yang terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan usaha mencegah partus prematurus.
Cacad bawaan juga dikatakan lebih sering diketemukan di antara anak kembar.
Juga prognosa ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama toxaemia dan perdarahan.

LETAK SUNGSANG
A. Pengertian Sungsang
Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri).
Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Prof.Dr.Ida Bagus Gede Manuaba,SpOG,1998).

Gambar Kelainan Letak Sungsang.
B. Tipe Letak Sungsang
1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
2. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.
Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.
C. Penyebab Terjadinya Letak Sungsang
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:
• Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong.
• Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.
• Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
• Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
• Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.
• Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara
• Gemeli (kehamilan ganda)
• Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
• Janin sudah lama mati.
• Sebab yang tidak diketahui.
D. Sebab-sebab Kematian Anak pada Letak Sungsang
1. Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi, karena bagian depan kurang baik menutup bagian bawah rahim
Selain dari itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula, paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis.
E. Etiologi
Faktor-faktor presentasi bokong meliputi prematuritas, air ketuban yang berlebihan. Kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, fibra, myoma,hydrocepalus dan janin besar. Banyak yang diketahui sebabnya, ada pesentasi bokong membakal. Beberapa ibu melahirkan bayinya semua dengan presentasi bokong menunjukkan bahwa bentuk panggulnya adalah sedemikian rupa sehingga lebih cocok untuk presentasi bokong daripada presentasi kepala. Implantasi plasenta di fundus atau di tonus uteri cenderung untuk mempermudah terjadinya presentasi bokong ( Harry oxorn,1996 )
Penyebab letak sungsang dapat berasal dari :
1. Sudut Ibu
2. Keadaan rahim
• Rahim arkuatus
• Septum pada rahim
• Uterus dupleks
• Mioma bersama kehamilan
• Keadaan plasenta
3. Plasenta letak rendah
• Plasenta previa
4. Keadaan jalan lahir
• Kesempitan panggul
• Deformitas tulang panggul
• Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala
5. Sudut janin
Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang :
• Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
• Hedrosefalus atau anesefalus
• Kehamilan kembar
• Hidroamnion atau aligohidromion
• Prematuritas
Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta paling lambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengan gerakan kaki janin, ketegangan ligamentum fatundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul.
F. Diagnosis
1. Palpasi: pemeriksaan Leopold di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar (bokong), sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting (kepala), dan punggung teraba dikiri atau kanan.
2. Auskultasi: DJJ (denyut jantung janin) paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
3. Pemeriksaan foto rontgen, USG, dan Foto Sinar -X : bayangan kepala di fundus
4. Pemeriksaan dalam: Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki). Bedakan antara :
• Lubang kecil – Mengisap
• Tulang (-) - Rahang Mulut
• Isap (-) Anus - Lidah
• Mekoneum (+)
• Tumit - Jari panjang
• Sudut 90 derajat Kaki - Tidak rata Tangan siku
• Rata jari – jari - Patella (-)
• Patella Lutut
• Poplitea
G. Gerakan Anti Sungsang
Posisi menungging. Tangan rileks disamping tubuh dan kedua kaki terbuka, ditekuk sejajar bahu. Letakan kepala dikedua tangan, turunkan dada perlahan-lahan sampai menyentuh kasur, kepala menolek ke samping kiri atau kanan. Letakan siku diatas kasur, geser sejauh mungkin dan tubuh kesamping. Ulangi gerakan sampai 8x.

H. Mekanisme Persalinan Letak Sungsang Fisiologis
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung sebagai berikut :
1. Persalinan bokong
2. Persalinan bahu
3. Persalinan kepala
( Prof. Dr. Ida Bagus Gede Manuaba, SPOG,1998) bokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putaran paksi dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simfisis. Dengan trochanter depan sebagai hipomoklion akan lahir trochanter belakang dan selanjutnya seluruh bokong lahir untuk melakukan putaran paksi dalam sehingga bahu depan berada dibawah simfisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan.
Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putaran paksi dalam sehingga suboksiput berada di bawah simfisis. Suboksiput menjadi hipomuklion, berturut-turut akan lahir dagu, mulut, hidung, muka dan kepala seluruhnya.
Persalinan kepala mempunyai waktu terbatas sekitar 8 menit, setelah bokong lahir. Melampaui batas 8 menit dapat menimbulkan kesakitan /kematian bayi ( Prof. Dr. Ida Bagus Gede Manuaba, SPOG,1998).
I. Bahaya Persalinan Sungsang
1. Anoksia intra dan ekstra uterin
2. Perdarahan intrakranial
3. Fraktur dan dislokasi
4. Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis
5. Ruptur organ abdomen
6. Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation.
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR.
J. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
1. Persalinan pervaginam
• Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.
• Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
• Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).
K. Konsep Penatalaksanaan Letak Sungsang (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002)
Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi.
Menghadapi kehamilan letak sungsang dapat diambil tindakan Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi:
1. Persalinan Pervaginam
• Spontaneous breech (Bracht)
• Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery
• Total breech extraction
2. Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria
Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap :
1. Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior).
2. Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung.
3. Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)
L. Prosedur Persalinan Sungsang secara Spontan
1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.
2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).
M. Teknik Persalinan
1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresikriste ller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.
Keuntungan:
• Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
• Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian:
• Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir
kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk
]

Bracht
Prosedur manual aid (partial breech extraction) :
Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.
Tahapan :
1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.
Cara klasik:
1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.
Cara Mueller
1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.
Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal.

Cara louvset :
1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

Mauriceau
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikriste ller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.
Cara cunam piper :
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur persalinan sunggang perabdominan.
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus
perabdominam adalah :
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg
5. Dicurigai kesempitan panggul
6. Prematurita.
Syarat partus pervaginam pada letak sungsang :
1. Janin tidak terlalu besar
2. Tidak ada suspek CPD
3. Tidak ada kelainan jalan lahir
4. Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

LETAK LINTANG
A. Pengertian Letak Lintang
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).
B. Etiologi
Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar.
C. Diagnosis
Letak lintang mudah didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab.
D. Proses Persalinan
Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaca dan bokong pada fossa iliaca yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat meninggal.
Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan tesebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicati corpore)
E. Komplikasi Letak Lintang
Letak lintang merupakan keadaan malpresentasi yang paling berat dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi pada ibu dan janin. Komplikasi akan bertambah berat jika kasus letak lintang telambat didiagnosa. Pada ibu, dapat terjadi dehidrasi, pireksia, sepsis, perdarahan antepartum, perdarahan pos partum, ruptur uteri, kerusakan organ abdominal hingga kematian ibu. Pada janin, dapat terjadi prematuritas, bayi lahir dengan apgar skor yang rendah, prolapsus umbilikus, maserasi, asfiksia hingga kematian janin.
F. Penatalaksanaan Letak Sungsang
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada atau tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga apabila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan prognosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan, masih dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.
Pada primigravida, jika versi luar tidak berhasil sebaiknya segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:
1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap
2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi ketuban pecah sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli
3. Pada primigravida versi ekstraksi sulit dilakukan.
Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetri yang bersangkutan baik, tidak didapat kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan lengkap untuk melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang ibu meneran atau bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesaria. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung tekanan dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesaria. Dalam hal ini, persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan terjadi dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar, apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang.
Pada letak lintang kasep, bagian janin terendah tidak dapat didorong ke atas, dan tangan pemeriksa yang dimasukkan ke dalam uterus tertekan antara tubuh janin dan dinding uterus. Demikian pula ditemukan lingkaran Bandl yang tinggi. Berhubung adanya bahaya ruptur uteri, letak lintang kasep merupakan kontraindikasi mutlak melakukan versi ekstraksi. Bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesaria dengan segera.
Versi dalam merupakan alternatif lain pada kasus letak lintang. Versi dalam merupakan metode dimana salah satu tangan penolong masuk melalui serviks yang telah membuka dan menarik salah satu atau kedua tungkai janin ke arah bawah. Umumnya versi dalam dilakukan pada kasus janin letak lintang yang telah meninggal di dalam kandungan dengan pembukaan serviks lengkap. Namun, dalam keadaan tertentu, misalnya pada daerah-daerah terpencil, jika dilakukan oleh penolong yang kompeten dan berpengalaman, versi dalam dapat dilakukan untuk kasus janin letak lintang yang masih hidup untuk mengurangi risiko kematian ibu akibat ruptur uteri. Namun, pada kasus letak lintang dengan ruptur uteri mengancam, korioamnionitis dan risiko perdarahan akibat manipulasi uterus, maka pilihan utama tetaplah seksio sesaria.
G. Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa, masih tetap dapat menimbulkan kelainan pada persalinan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu dan janin pada letak lintang, disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk mengeluarkan janin.
Prognosis pada kehamilan letak lintang sangat dipengaruhi oleh riwayat pemeriksaan kehamilan, kecepatan penegakkan diagnosa dan sarana-prasarana kesehatan yang ada. Semakin lambat diagnosa letak lintang ditegakkan, maka kemungkinan bayi akan tetap berada dalam posisi lintang pada saat persalinan akan semakin besar. Sebagai perbandingan jika diagnosa dibuat pada UK 20-25 minggu, ± 2,6 % akan tetap pada posisi lintang dan jika diagnosa dibuat pada UK 36-40 minggu, ± 11,8 % akan tetap pada posisi lintang (4). Di negara dengan sarana-prasarana yang sudah maju, angka kematian ibu dan janin pada kasus letak lintang sudah cukup rendah. Namun, pada negara tertinggal, berbagai komplikasi masih terjadi akibat tidak adanya fasilitas seksio sesaria (10).
Angka kematian ibu sekitar 0-2 % ( RS Hasan Sadikin Bandung, 1966). Sedangkan angka kematian janin sekitar 18,3 % (RS Hasan Sadikin) dan 23,3 % (RS Umum Pusat Prop. Medan). Angka ini kira-kira sama dengan yang didapatkan oleh Wilson santara tahun 1935-1950. Tetapi dengan meningkatnya frekuensi seksio sesaria pada letak lintang, pada tahun 1951-1956 Wilson melaporkan angka kematian janin sangat menurun menjadi 5,6 % .
Berdasarkan penelitian WHO pada tahun 2004, rerata angka kematian akibat malposisi dan malpresentasi janin di negara-negara berkembang, seperti Brazil, Nikaragua, Ekuador dan Meksiko, sebesar 1,3 % .

MAKROSOMIA
A. Pengertian Makrosomia
Makrosomia adalah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Berat neonatus pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%.
B. Etiologi
Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya kelahiran bayi besar / baby giant.
Faktor-faktor dari bayi tersebut diantaranya :
1. Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka cenderung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan (plethonic) seperti bayi yang sedang mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada bayi ibu yang normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfakton.
2. Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant).
3. Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran bayi besar.
C. Tanda dan Gejala
1. Berat badan lebih dari 4000 gram pada saat lahir
2. Wajah menggembung, pletoris (wajah tomat)
3. Besar untuk usia gestasI
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah
2. Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht)

E. Komplikasi
Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Yang walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu.Tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat kebidanan sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan pervaginam. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan seksio sesarea yang direncanakan. Pada kasus-kasus Bordeline dapat dilakukan persalinan percobaan yang singkat. Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur anggota gerak merupakan beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit- penyulit ini dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang terampil.

DISTOSIA BAHU
A. Pengertian Distosia dan Distosia Bahu
Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam. Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.
Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut. Insidensi distosia bahu sebesar 0,2 – 0,3 % dari seluruh persalinan pervaginam dengan presentasi kepala. Apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik, maka insidensinya menjadi 11%.


B. Klasifikasi
Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu:
1. Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu :
• Kelainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia.
• Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis; atau kelainan keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu.
2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, preselitasi – bokong, anak besar, hidrosefal, dan monstrum.
3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak seperti adanya tumor-tumor baik pada genitalia interna maupun pada visera lain di daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.
C. Komplikasi Distosia
Komplikasi Maternal :
1. Perdarahan pasca persalinan
2. Fistula Rectovaginal
3. Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”
4. Robekan perineum derajat III atau IV
5. Rupture Uteri
Komplikasi Fetal :
1. Brachial plexus palsy
2. Fraktura Clavicle
3. Kematian janin
4. Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
5. Fraktura humerus
Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus), cedera pleksus brakhialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan diterapi dengan memadai. Cedera pleksus brakhialis dapat membaik dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50 % kasus. Pada ibu, komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomi, ataupun atonia uteri.
E. Faktor Resiko Distosia Bahu :
1. Maternal
• Kelainan anatomi panggul
• Diabetes Gestational
• Kehamilan postmatur
• Riwayat distosia bahu
• Tubuh ibu pendek
2. Fetal
• Dugaan macrosomia
3. Masalah persalinan
• Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)
• “Protracted active phase” pada kala I persalinan
• “Protracted” pada kala II persalinan
Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang. Ginsberg dan Moisidis (2001) : distosia bahu yang berulang terjadi pada 17% pasien.
F. Diagnosis
Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya :
1. Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan.
2. Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.
3. Dagu tertarik dan menekan perineum.
4. Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis.
Begitu distosia bahu dikenali, maka prosedur tindakan untuk menolongnya harus segera dilakukan.
G. Penanganan Distosia Bahu
Diperlukan seorang asisten untuk membantu, sehingga bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul. Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomi yang luas, posisi McRobert, atau posisi dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak diperkenankan karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan beresiko menimbulkan ruptura uteri. Disamping perlunya asisten dan pemahaman yang baik tentang mekanisme persalinan, keberhasilan pertolongan persalinan dengan distosia bahu juga ditentukan oleh waktu. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH arteria umbilikalis dengan laju 0, 04 unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia waktu antara 4 – 5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadi cidera hipoksik pada otak.
Secara sistematis tindakan pertolongan distosia bahu adalah sebagai berikut :
Diagnosis

Hentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuan

Manuver McRobert
(Posisi McRobert, episiotomi bila perlu, tekanan suprapublik, tarikan kepala)

Manuver Rubin
(Posisi tetap McRobert, rotasikan bahu, tekanan suprapublik, tarikan kepala)

Lahirkan bahu posterior, atau posisi merangkak, atau manuver Wood
Manuver Mc Robert (1983)
• Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.
• Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya.
• Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur uteri
Manuver Corkscrew Woods (1943)
Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu
Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum.

Teknik Pelahiran Bahu Belakang
• Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior
• Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi.
Manuver Rubin (1964)
• Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.
• Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah di akses, kemudian mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis.
Manuver Hibbard (1982)
Menekan dagu dan leher janin ke arah rectum ibu dan seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan dibebaskan. Penekanan fundus yang dilakukan pada saat yang salah akan mengakibatkan bahu depan semakin terjepit (Gross dkk., 1987).
Posisi Merangkak
• Minta ibu untuk berganti posisi merangkak
• Coba ganti kelahiran bayi tersebut dalam posisi ini dengan cara melakukan tarikan perlahan pada bahu anterior ke arah atas dengan hati-hati.
• Segera setelah lahir bahu anterior, lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan ke arah bagian bawah dengan hati-hati.
Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)
• Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut .
• Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina yang diikuti dengan pelahiran secara sesar.
• Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan relaksasi uterus.
Fraktur Klavikula
Mematahkan klavikula dengan cara menekan klavikula anterior terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit.
Kleidotomi
Kleidotomi yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain, biasanya dilakukan pada janin mati (Schram, 1983).
Simfisiotomi
Simfisotomi yaitu mematahkan simfisis pubis untuk mempermudah persalinan juga dapat diterapkan dengan sukses (Hartfield, 1986). Namun Goodwin dkk. Melaporkan bahwa tiga kasus yang mengerjakan simfisiotomi, ketiga bayi mati dan terdapat morbiditas ibu signifikan akibat cedera traktus urinarius.

IUFD (INTRA UTERINE FETAL DEATH)
KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN
A. Pengertian IUFD
Kematian janin dalam kandungan disebut Intra Uterin Fetal Death (IUFD), yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram. Jika terjadi pada trimester pertama disebut keguguran atau abortus.
Ada juga pendapat lain yang mengatakan kematian janin dalam kehamilan adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum proses persalinan berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.
B. Klasifikasi IUFD
Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh.
2. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu.
3. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death).
4. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.
C. Etiologi
1. Fetal, penyebab 25-40%
• Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus, kelainan jantung congenital
• Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.
• Kelainan kongenital (bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.
• Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.
• Infeksi janin oleh bakteri dan virus
2. Placental, penyebab 25-35% : Abruption, Kerusakan tali pusat, Infark plasenta, Infeksi plasenta dan selaput ketuban, Intrapartum asphyxia, Plasenta Previa , Twin to twin transfusion, Chrioamnionitis, Perdarahan janin ke ibu, Solusio plasenta.
3. Maternal, penyebab 5-10% : Antiphospholipid antibody, DM, Hipertensi, Trauma, Abnormal labor, Sepsis, Acidosis/ Hypoxia, Ruptur uterus, Postterm pregnancy, Obat-obat, Thrombophilia , Cyanotic heart disease, Epilepsy, Anemia berat, Kehamilan lewat waktu (postterm).
Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.
4. Sekitar 10 % kematian janin tetap tidak dapat dijelaskan.Kesulitan dalam memperkirakan kausa kematian janin tampaknya paling besar pada janin preterm.
D. Manifestasi Klinis
1. DJJ tidak terdengar
2. Uterus tidak membesar, fundus uteri turun
3. Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa
4. Palpasi anak menjadi tidak jelas
5. Reaksi biologis menjadi negatif setelah anak mati kurang lebih 10 hari
6. Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.
E. Faktor Resiko
1. Status sosial ekonomi rendah
2. Tingkat pendidikan ibu yang rendah
3. Usia ibu >30 tahun atau <20 tahun
4. Partias pertama dan partias kelima atau lebih
5. Kehamilan tanpa pengawasan antenatal
6. Kehamilan tanpa riwayat pengawasan kesehatan ibu yang inadekuat
7. Riwayat kehamilan dengan komplikasi medik atau obstetrik
F. Patofisiologi dan Patogenesis
1. Patologi
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut :
• Rigor mostis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
• Stadium maserasi I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah mati.
• Stadium maserasi II
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati.
• Stadium maserasi III
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.
2. Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

PARTUS MACET
Partus lama adalah proses persalinan yang mempunyai masalah fase laten yang panjang, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir atau dilatasi serviks dikanan garis waspada pada persalinan fase aktif. Persalinan lama disebabkan oleh his tidak efisien, factor janin (mal presentasi,malposisi, janin besar), faktir jalan lahir ( panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor).
Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (Cephalo pelvic Disproportion) atau adaya obstruksi , Berikan penanganan umum yang mungkin akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan, Bila ketuban intak, pecahkan ketuban. CPD terjadi karena bayi terlalu besar tau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan. Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi (Partus macet), bayi hidup lahirkan dengan sectio sesarea, bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi.